Nell’articolo le autrici, che collaborano all’interno dell’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle di Cuneo dove è presente anche il Servizio di Psicologia, ci presentano in modo molto chiaro un nuovo modello scientifico di presa in carico del malato affetto da patologia cronica, dove medici e specialisti “guardano” l’essere umano come un organismo complesso e integrato in un’ottica interdisciplinare della cura della malattia e del paziente. Questo modo di “andare verso” il paziente ha molti punti in comune con il nostro modo di operare all’interno della Terapia della Gestalt dato che, nel modello di intervento presentato, si considera l’individuo come unità indissolubile di mente e corpo all’interno di una visione olistica della persona dove non si può prescindere dalla presa in carico globale del paziente. 

Introduzione

“Nella gestione della cura della malattia cronica, in particolare il diabete mellito, è preferibile inserire il trattamento psicologico nell’ambito delle cure abituali piuttosto che attendere l’identificazione di uno specifico problema o il deterioramento dello stato psicologico. Per tale motivo è sempre più auspicabile mettere a disposizione non solo una consulenza psicologico-clinica facilmente accessibile, ma anche pensare ad una formazione dell’operatore sanitario finalizzata a saper utilizzare strumenti di valutazione psicologica e a riconoscere le modalità psicologico-relazionali con le quali il paziente si comporta nei confronti della malattia.”

(Standard italiani per la cura del diabete mellito 2016)

L’approccio sistemico della psiconeuroendocrinoimmunologia (PNEI) applicato alla gestione della malattia cronica e più in generale alla gestione della salute ci permette di abbandonare il riduzionismo degli anni quaranta del Novecento e di rispondere al concetto di salute definito dall’OMS come “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale che non consiste solo nell’assenza di malattia e infermità” consentendoci di mettere l’individuo nella condizione di mantenersi in buona salute adottando stili di vita adeguati (Corbellini, 1990) che possono influenzare l’assetto psicobiologico del soggetto e la relazione con la malattia stessa. L’impostazione meccanicista che scinde corpo e mente risulta pertanto obsoleta e inadatta per comprendere e poter influenzare i meccanismi attraverso cui opera la malattia. L’equilibrio salute-malattia è condizionato infatti dalle connessioni bidirezionali del sistema neuro-psichico con gli altri sistemi, immunitario ed endocrino.  Gli eventi e l’ambiente si traducono a loro volta a livello neuro-psichico, ormonale e metabolico (McEwen, 2000).

L’epigenetica e la malattia: quale relazione

Gli eventi esterni e interni modulano i meccanismi neurali, psichici e neuroendocrini in maniera epigenetica; l’alimentazione, l’attività fisica e le skills relazionali che favoriscono l’inserimento sociale rappresentano alcuni dei principali segnalatori epigenetici[1] e la ricerca scientifica sta studiando il ruolo di questi fattori con attenzione (Zigman, 2013). Meaney e Szyf nel 2005 hanno dimostrato che nei ratti il comportamento materno è in grado di indurre una segnatura epigenetica specifica: la metilazione [2] associata alla scarsa cura parentale impedisce la trascrizione di un numero sufficiente di recettori dei glucorticoidi nell’ippocampo, che si traduce in età adulta in una disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) favorente lo sviluppo di comportamenti disturbati e depressione nonché di alterazioni metaboliche quali l’obesità, l’ipertensione e la sindrome metabolica. Dunque, senza nessun tipo di modificazione del DNA, i gruppi metile [3], aggiunti o sottratti, provocano cambiamenti comportamentali ereditabili e tendenze psicologiche e metaboliche specifiche. Questi meccanismi intervengono nell’imprinting del genoma, nello sviluppo dell’embrione e nella vita dell’organismo sviluppato, segnano processi di adattamento o disadattamento agli stimoli ambientali. Una volta compreso il marcatore epigenetico specifico, è possibile rimuoverne la segnatura. Un altro studio a questo riguardo ha dimostrato come gli animali cresciuti da madri poco accudenti, trattati con trichostatina A, una sostanza capace di rimuovere i gruppi metilici, mostravano una ridotta metilazione epigenetica, invertendo così gli effetti indotti dalla mancanza di cure (Costandi, 2014).

L’impatto delle condizioni esterne, ovvero dell’ambiente, può indurre pertanto una varietà di eventi epigenetici in grado di modificare l’espressione dei nostri geni e la storia naturale della nostra salute. Tuttavia, la caratteristica reversibilità di questo tipo di segnatura ci permette di tutelare la salute attuando sin dalle fasi iniziali della vita interventi comportamentali, psicologici e eventualmente farmacologici. L’epigenetica diventa pertanto uno strumento di prevenzione multidisciplinare in grado di mappare l’impatto dell’ambiente sui sistemi biologici. Lo studio dell’epigenetica, proposta da Conrad H. Waddington, presuppone processi di modulazione espressi dall’ambiente e dai comportamenti sulla vita stessa: la nostra identità biopsichica è il risultato dell’interazione dei geni con l’ambiente, un’interazione significativa che non si basa su un contributo 50 e 50, ma riguarda l’azione di uno specifico contesto su un determinato patrimonio genetico. Studiare il profilo epigenetico di una persona significa individuare segnature specifiche a livello molecolare e avere la possibilità di correggerle. Ad esempio, lo stress eccessivo o non adeguatamente gestito, specie in alcuni periodi della vita particolarmente vulnerabili, può tradursi in modificazioni di natura epigenetica e favorire la predisposizione e la vulnerabilità verso la malattia. Gli studi di Yehuda et al (1998) sui figli dei sopravvissuti all’olocausto evidenziano come tale vulnerabilità sia suscettibile anche di una trasmissione attraverso le generazioni. I figli e addirittura i nipoti dei sopravvissuti manifestano un maggior rischio, rispetto al resto della popolazione, di sviluppare nella vita un disturbo post-traumatico da stress (PTSD).

L’approccio PNEI alla malattia

Nel contesto della malattia cronica, l’approccio bio-psico-sociale è ritenuto oggi l’approccio più valido. Per ottenere un buon decorso della malattia, è necessario adottare strategie individuali adatte alla specificità della persona e alla reazione che ciascun individuo mette in atto in risposta alla diagnosi. Convivere con una condizione di malattia cronica implica attraversare una crisi di identità e ricostruire una nuova immagine di sé che, nonostante i cambiamenti, raggiunga un nuovo punto di equilibrio, che contempli la convivenza con la malattia stessa (Bonino, 2010). L’efficacia della collaborazione tra medico e psicologo permette di fornire non solo un supporto al disagio psichico laddove è presente, ma anche di sostenere una risposta al significato della malattia nella condizione specifica in cui il paziente si trova all’interno del suo ciclo di vita: i percorsi di sostegno psicologico, piuttosto che i programmi psicoeducativi, sono volti a migliorare il senso di autoefficacia e le strategie di coping (Gentili et al, 2002). La relazione medico-paziente va focalizzata e incentivata in modo globale e sostenuta da figure professionali quali lo psicologo/psicoterapeuta: il sostegno psicologico acquisisce un ruolo di catalizzatore ed è in grado di far emergere le potenzialità del soggetto e di renderlo in grado di affrontare la condizione di malattia, con conseguenti guadagni in termine di compliance, decorso clinico e integrazione psicosociale. È fondamentale sostenere il paziente nella scelta di obiettivi e decisioni quotidiane efficaci e adeguate al loro contesto e al loro stile di vita. Il sistema ospedaliero è progettato per offrire la cura dei sintomi acuti, ma deve potenziare le strategie per trattare le malattie croniche che richiedono lo sviluppo di un piano di gestione autonoma quotidiana.

Si evince quindi la necessità di un approccio bio-psico-sociale multisettoriale che integri l’assetto medico nel percorso ospedaliero e che tenga conto della percentuale stimata intorno al 50% di pazienti che si rivolgono al medico di base per un disagio somatico, che spesso invece ha radici nei conflitti intrapsichici. (Solano, 2011).

L’approccio PNEI alla malattia cronica: l’esempio del DIABETE MELLITO

La cornice epistemologica della PNEI permette di comprendere e curare il Diabete Mellito (DM) prendendosi cura della persona nella sua totalità. L’integrazione dei saperi medico e psicologico, infatti, getta nuova luce sulle relazioni tra mente, sistema nervoso, sistema immunitario e sistema endocrino, suggerendo nuovi modelli di presa in carico globale (Fisher, 2006).

Le diverse forme di diabete

Il DM è una malattia metabolica caratterizzata da un’alterazione della secrezione o dell’azione dell’insulina che genera uno stato di iperglicemia cronica.

A partire dall’eziologia, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ne ha distinti due tipi principali – DM tipo 1 e DM tipo 2 – a cui si aggiungono il Diabete Gestazionale ed altre forme transitorie o secondarie ad altre patologie (Holt, Kumar, 2010).

La tipologia più diffusa è il DM 2 che colpisce il 6,4% della popolazione mondiale (Shaw et Al, 2010) e rappresenta il 90-95% dei casi di diabete noto (Davidson et Al, 2000). La patologia, che colpisce solitamente gli adulti, è originata da un deficit progressivo ma parziale della secrezione insulinica, che si instaura generalmente su una precedente insulino-resistenza. Per quanto, ad oggi, le cause del disturbo non siano completamente note, i suoi principali predittori – associati ad una predisposizione genetica – risiedono nell’obesità, nell’ipertensione e nelle alterazioni del metabolismo di glucidi e lipidi. La coesistenza di questi fattori, definita Sindrome Metabolica, colpisce circa un quarto della popolazione adulta mondiale (Kaur et al, 2014) e comporta un aumentato rischio di sviluppare non solo il DM2 ma anche malattie cardiovascolari, renali, epatiche e del sistema visivo. Dato il forte impatto dell’alimentazione e della sedentarietà sull’insorgenza di Sindrome Metabolica e DM2, un trattamento efficace non può limitarsi alla terapia farmacologica (comunque essenziale nei casi di patologia manifesta per stimolare la produzione dell’ormone e/o ridurre l’insulino-resistenza), ma deve includere un ripensamento dello stile di vita e delle abitudini alimentari.

Di più raro riscontro è il DM1, che rappresenta il 2-3% dei casi di diabete (AMD, 2014) e si manifesta spesso in età evolutiva o nella prima età adulta. La sua origine consiste in un processo autoimmune di attacco alle cellule beta del pancreas, deputate alla secrezione dell’insulina. Ne consegue l’assenza assoluta di questo ormone, che impedisce all’organismo di assorbire gli zuccheri, determinando dimagrimento, polifagia, poliuria, polidipsia e chetosi. La natura irreversibile del danno pancreatico rende indispensabile l’assunzione ad vitam di una terapia insulinica sostitutiva per via iniettiva (Porte et Al, 1997).

Per quanto distinte da un punto di vista eziopatologico e clinico, le due malattie presentano alcuni tratti in comune. Fra questi, il ruolo dello stress nell’esordio e nell’andamento della patologia e la cronicità, che costringe il paziente a rivedere in modo definitivo le proprie abitudini, con ripercussioni a livello psicologico e sociale.

Il Diabete mellito Tipo 1: relazioni fra stress ed autoimmunità

Se di fronte ad uno stress acuto, il sistema immunitario viene momentaneamente potenziato, sul lungo termine si generano alterazioni nell’equilibrio delle citochine [4] Th1 e Th2 (Delévaux, 2013), unite ad un decremento dell’immunoprotezione ed all’incremento delle risposte immunopatologiche rivolte verso il Self (Dhabhar, 2014).  Le cellule ad azione soppressiva che, in condizioni di salute, ridurrebbero tale azione perdono la loro efficacia, favorendo – nei soggetti predisposti – l’esordio di patologie autoimmuni (Atanackovic et Al., 2013). Fra queste troviamo il DM1, caratterizzato dallo sviluppo di autoanticorpi. Il legame fra stress e DM1 (e, più in generale, fra stress ed autoimmunità) non può essere, però, ridotto in termini di causalità lineare. Esso risente, infatti, di numerose variabili legate all’agente stressogeno o stressor, alle caratteristiche fisiche e psichiche del soggetto nonché alla sua resilienza ed alla presenza di un ambiente familiare più o meno supportivo.  Non è detto, inoltre, che gli eventi psicologici che hanno contribuito allo sviluppo della malattia siano immediatamente precedenti all’esordio. Essi, al contrario, possono collocarsi nell’arco di tutta la storia di vita e, in particolare, nell’infanzia (Dube et Al., 2009). Lo stress psicologico nei bambini, infatti, può incidere sulle funzioni immunitarie, alterando l’attività degli antigeni GAD 65, HSP60 e IA-2⁵, responsabili dell’autoimmunità legata al diabete (Carlsson et Al. 2014). Le esperienze negative precoci, inoltre, lasciano segni nella vita adulta, alterando la struttura del sistema nervoso ed il funzionamento mentale. Numerose ricerche sembrano mostrare una maggiore vulnerabilità psicologica, unita ad ipervigilanza di fronte ai pericoli e bassa propensione a chiedere aiuto (Miller et Al., 2011) in soggetti esposti ad esperienze negative in età infantile.

Accanto alle numerose ricerche che evidenziano le relazioni fra stress e DM1, tuttavia, è necessario citare la presenza di studi che non hanno confermato una relazione significative (Nygren et Al., 2013). Questo, da un lato, deve ricordarci l’estrema delicatezza con la quale questa tematica deve essere affrontata. In quanto l’essere umano si conferma unità biopsichica complessa e non interpretabile in chiave deterministica. Per quanto interessanti da un punto di vista teorico, infatti, le ricerche sul ruolo della psiche nell’eziologia delle malattie organiche non devono trasformarsi in generalizzazioni che non agevolano la comprensione dei vissuti del malato nella sua unicità e rischiano di acuirne i sensi di colpa per essere malato.

Il DM2: impatto diretto ed indiretto dello stress

Come già accennato, il DM2 è associato a condizioni predisponenti quali l’obesità, l’ipertensione e le alterazioni del metabolismo lipidico.  La presenza di questi fattori viene definita Sindrome Metabolica e colpisce circa un quarto della popolazione adulta mondiale, con variazioni significative a seconda dell’età, del genere e dell’indice di massa corporea (Kaur, 2014). Si tratta, solitamente, di una condizione pre-clinica, che predispone al DM2 ed aumenta il rischio di malattie cardiovascolari, renali ed epatiche.  Sullo sviluppo della sindrome metabolica e del DM2 incidono aspetti connessi sia al patrimonio genetico che allo stile di vita. Appartengono alla seconda categoria la sedentarietà, le abitudini alimentari scorrette nonché lo stress (Li et Al., 2012), che esercita sulla probabilità di ammalarsi un’influenza sia indiretta che diretta. La reazione ad un evento stressogeno può tradursi, in alcuni casi, nello sviluppo di abitudini di vita poco salutari, che includono una trascuratezza verso il proprio benessere fisico, un’alimentazione disordinata ed il ricorso al cibo con finalità consolatorie o compensatorie: fattori che agiscono indirettamente sul rischio di sviluppare la patologia (Aschbacher et Al., 2014). Le alterazioni fisiologiche innescate dallo stress, poi, influenzano direttamente i sistemi endocrino ed immunitario (Heraclides et Al., 2009; Heraclides et Al., 2012; Li et Al., 2012). Il cortisolo rappresenta uno dei principali mediatori dell’effetto dello stress sul metabolismo, in particolare quello glicidico. Il cortisolo, infatti, innalza i livelli di glucosio nel sangue sia stimolando la gluconeogenesi epatica, sia inibendo l’azione dell’insulina (Bergmann et Al., 2014): tali azioni – utili per innescare una reazione di attacco o fuga – non sono del tutto adatte per fronteggiare gli stressor contemporanei, che sono perlopiù relazionali, immateriali e durevoli. I pressanti ritmi imposti dal lavoro (di tipo psichico e non fisico), ad esempio, non comportano un incremento del fabbisogno energetico. Il glucosio mobilitato dal fegato non viene perciò utilizzato adeguatamente e rimane in circolo sanguigno, provocando un aumento della glicemia.

Ad influenzare queste reazioni è anche l’interpretazione che il soggetto costruisce rispetto agli eventi di vita: una persona tendenzialmente ansiosa potrebbe amplificare la sensazione di pericolo di fronte alle situazioni quotidiane ed anticipare le difficoltà. Si genera, così, uno stato di allarme perenne, accompagnato da ipercortisolismo cronico, che può facilitare la comparsa della Sindrome Metabolica e lo sviluppo del DM2.

La malattia come fonte di disagio psicologico

In una prospettiva PNEI, è importante considerare il disagio emotivo non solo come componente in grado di slatentizzare la malattia come nel caso del DM1 e DM2, ma anche come esito della convivenza con queste patologie.

L’esordio diabetico, infatti, mina l’omeostasi del sistema-persona, generando disorientamento e sofferenza psicologica (Fisher, 2006). La sua cronicità costringe il soggetto ad integrare la malattia all’interno dell’immagine di sé e a tenerne conto nello stabilire le proprie mete ed i propri obiettivi.

Per quanto la diagnosi di diabete non precluda l’accesso ad una vita “normale” e realizzata, la sua presenza introduce un limite alla libertà dell’individuo, che avrà da quel momento la responsabilità di un trattamento articolato. Oltre all’assunzione di un farmaco (insulina o ipoglicemizzante), egli dovrà misurare con regolarità i propri tassi glicemici e porre una costante attenzione all’alimentazione ed alle attività che implicano un dispendio energetico.

Per i pazienti con DM2 – solitamente più anziani – modificare le proprie abitudini affatica emotivamente e cognitivamente. Essi si trovano, infatti, a seguire una dieta a basso apporto di carboidrati, oltre che ad imparare nozioni nutrizionali e procedure per l’autosomministrazione dei farmaci.

La situazione è un po’ diversa per i diabetici di tipo 1, a cui non sono imposte restrizioni in campo alimentare. Tuttavia, ai fini del compenso metabolico, è importante che essi seguano uno stile di vita regolare, che includa orari prestabiliti per i pasti, le misurazioni del tasso glicemico e le somministrazioni di insulina. Essi devono inoltre imparare a bilanciare carboidrati ingeriti ed unità di insulina somministrate, impegnandosi in procedure di counting che possono risultare macchinose per chi è abituato a consumare i pasti fuori casa. Queste esigenze stridono con le abitudini delle persone più giovani e possono comportare limitazioni in campo lavorativo e disagio nelle situazioni sociali. La necessità di monitorare aspetti prima considerati naturali può essere vissuta come una perdita di libertà e naturalezza (Pearce et Al., 2012), che limita il piacere ricavato dalle attività quotidiane.  In quanto patologia cronica, poi, il diabete rischia di essere vissuto come un nemico che può essere combattuto, ma mai sconfitto (Stankovic et Al., 2013), impegnando il soggetto in un conflitto estenuante e frustrante. Alla luce di queste considerazioni, assume un senso la più alta percentuale di ansia, depressione e disturbi del comportamento alimentare fra i soggetti diabetici (Li et Al., 2008). Quando, poi, l’esordio si interseca con altri cambiamenti e transizioni – come quelli dell’adolescenza (Tran et Al., 2011) o dell’invecchiamento – il cambiamento investe l’identità stessa. L’esigenza di focalizzarsi sul corpo, necessaria (soprattutto in fase iniziale) per una corretta gestione di monitoraggi e terapie, può portare i soggetti più fragili ad una svalutazione del sé corporeo. Soprattutto in adolescenza, le oscillazioni del peso corporeo – inevitabili nei primi tempi – possono generare confusione e sentimenti di inadeguatezza nei confronti dei coetanei. A questa età, poi, i rimandi esterni incidono sull’autostima a tal punto che qualcuno, per il timore del giudizio o della compassione, arriva a celare la malattia come fosse un tabù, occultando così anche altre parti significative di sé. Questa eccessiva discrezione, in alcuni casi, comporta un vero e proprio isolamento psicosociale, accompagnato da vissuti negativi su di sé e dalla preoccupazione di essere un peso per gli altri significativi. Una reazione per certi versi opposta caratterizza quanti, per difesa, manifestano atteggiamenti ostili e provocatori sia verso i familiari che verso il personale curante, rendendosi impermeabili ad ogni tentativo di aiuto. La reazione più rischiosa, tuttavia, consiste nel diniego della patologia e delle limitazioni che comporta: il paziente, non riuscendo ad accettare il cambiamento profondo che la patologia implica, non si confronta con quanto gli è accaduto, arrivando a rifiutare le terapie ed a mettersi in pericolo.

In un’ottica biopsicosociale, è possibile comprendere come l’intensità e la funzionalità di queste reazioni dipenda in gran parte dalla personalità dell’individuo ed in particolare da aspetti quali lo stile di attaccamento (Anfossi et. al 2008), le strategie di coping prevalenti, il locus of control, il sistema delle credenze, il senso di autoefficacia (Wardian et Al., 2014) ed il supporto sociale percepito (Karlsen et Al., 2014).

È necessario, quindi, lavorare su questi aspetti per aiutare il paziente a sviluppare uno stile di coping più adattivo, con esiti positivi sulla qualità della compliance e sul compenso glicometabolico. In questo modo, inoltre, si previene il rischio di complicanze, che andrebbero a peggiorare ulteriormente la qualità della vita, introducendo nuove fonti di sofferenza e problematiche a livello identitario (Fejfarová et Al., 2014; Maiorino et Al., 2014).

Impatto dello stress sull’andamento della malattia

La tensione psicologica è responsabile di processi neuroendocrini che influenzano i tassi ematici di glucosio mediante il rilascio di sostanze quali il cortisolo, l’ormone della crescita e le endorfine. Di fronte ad uno stimolo percepito come perturbante o pericoloso, il livello glicemico si eleva, garantendo all’organismo l’energia necessaria per una reazione di attacco o fuga. Se questo processo è adattivo in condizioni di salute, nei pazienti diabetici, il farmaco non sempre riesce a compensare la normale iperglicemia da stress. Il glucosio in eccesso, perciò, non può essere utilizzato e, se non si calibra la terapia di conseguenza, si rischia di andare incontro ad una situazione di iperglicemia.

Le emozioni negative, inoltre, interferiscono con l’aderenza al trattamento ed al regime alimentare. Il paziente, in questo modo, può essere risucchiato da un vortice di demotivazione, scarsa cura di sé, scompenso glicemico e fragilità fisica. Questo, a sua volta, aumenta la sua sensibilità a nuovi eventi problematici (Pandit et Al.,2014; Shah et Al., 2011).

Conclusioni

La cornice epistemologica della PNEI permette di comprendere e curare la malattia cronica, nell’esempio del DM, prendendosi cura della persona nella sua interezza. L’integrazione dei saperi medico e psicologico, infatti, getta nuova luce sulle relazioni tra mente, sistema nervoso, sistema immunitario e sistema endocrino, suggerendo nuovi modelli di cura (Fisher, 2006).

In questo contesto, una cura efficace per il diabete non può prescindere quindi da una presa in carico globale dell’individuo come unità indissolubile di mente e corpo (Gentili et al., 2006). È importante che gli operatori sostengano l’individuo affetto nelle sue risorse, rendendolo un protagonista attivo della propria cura che deve essere concordata e non determinata a priori. Il clima di collaborazione e fiducia che si crea permette al paziente di parlare apertamente con il medico delle proprie difficoltà e dei propri errori senza il timore di essere rimproverato o giudicato (Caracci, Carzaniga, 2010).

Lo psicologo, parte integrante dell’équipe diabetologica, può identificare e trattare precocemente le difficoltà emotive (quando presenti) ed accompagnare l’individuo nel percorso di accettazione della patologia. Egli sostiene inoltre il paziente quando eventi di vita e fattori di stress generano un sovraccarico che può indebolire la compliance terapeutica.

Il ruolo dello psicologo va pertanto inquadrato in nuove cornici di riferimento in cui, adottando un approccio olistico in sinergia con il medico e tutti gli operatori sanitari, il paziente venga considerato come un network in momentaneo disequilibrio (Bottaccioli, 2015), tanto nell’ambito ospedaliero quanto nell’ambito della quotidianità in affiancamento al medico di base.

Lo psicologo, parte integrante dell’équipe diabetologica, può identificare e trattare precocemente le difficoltà emotive (quando presenti) ed accompagnare l’individuo nel percorso di accettazione della patologia. Egli sostiene inoltre il paziente quando eventi di vita e fattori di stress generano un sovraccarico che può indebolire la compliance terapeutica.

Il ruolo dello psicologo va pertanto inquadrato in nuove cornici di riferimento in cui, adottando un approccio olistico in sinergia con il medico e tutti gli operatori sanitari, il paziente venga considerato come un network in momentaneo disequilibrio (Bottaccioli, 2015), tanto nell’ambito ospedaliero quanto nell’ambito della quotidianità in affiancamento al medico di base.

Note sulle autrici

*SC Endocrinologia Diabetologia e Metabolismo Dipartimento di Medicina

**Servizio di Psicologia Ospedaliera Direzione Sanitaria di Presidio, A.S.O. S.Croce e Carle Cuneo 

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