L’essentiel de l’action psychiatrique serait la vie communautaire
dans un environnement traditionnel
permettant une psychothérapie sans psychothérapeutes. ¹

(Collomb, 1972)

 

Notre travail exploratoire sur le thème de la santé mentale et son lien avec la dimension culturelle sénégalaise se poursuit à l’hiver 2025.

En attendant la publication de l’article sur la migration de retour, fruit de nos recherches passées, nous avons décidé de suivre une nouvelle piste thématique en essayant de revenir sur un sujet transversal qui a suscité notre intérêt au cours de nos précédents voyages, à savoir la figure de l’accompagnant familial² dans le cadre de la prise en charge psychiatrique au Sénégal.

Nous pensons également que nous aimerions élargir notre champ de travail en incluant dans notre recherche une réalité psychiatrique différente de celles que nous avons rencontrées jusqu’à présent, en essayant d’impliquer une zone plus périphérique que la zone urbaine de Dakar, afin d’enrichir et de diversifier notre regard.

La clinique Moussa Diop, où s’est déroulée une grande partie de notre travail sur le terrain, est un centre d’excellence en matière de soins psychiatriques en Afrique francophone. Elle a été créée au sein d’un pôle hospitalier universitaire, connu dans une grande partie de l’Afrique de l’Ouest, où des étudiants en spécialisation provenant de différentes régions du monde francophone se relaient entre les différentes divisions.

L’atmosphère internationale qui règne parfois sur les lieux contraste avec la réalité africaine dans laquelle nous sommes plongés, créant un contraste subtil mais puissant entre les dynamiques mondiales qui marquent le tournant biomédical de l’hôpital (Kilroy-Marac, 2014) et le contexte local, caractérisé par des conceptions traditionnelles de la santé mentale et des soins.

Le quartier de Fann, qui sert de toile de fond à la clinique, est également situé au centre de la ville et traversé par la Corniche, une route côtière empruntée en permanence par les voitures et les motos qui longe l’université, facilitant ainsi l’accès à l’hôpital. L’hôpital de Fann est un lieu très apprécié pour la qualité de ses services et la compétence de son personnel, mais peu représentatif des réalités plus rurales et périphériques du grand centre urbain.

Nous décidons donc d’essayer de déplacer une partie de notre travail vers le sud du Sénégal, dans la région de la Casamance, riche en ressources aquatiques et en mangroves, où les cultes animistes et la vénération des esprits de la nature et de la lignée sont des éléments importants, tout comme les croyances traditionnelles qui s’entremêlent avec les pratiques islamiques et chrétiennes.

Le centre psychiatrique le plus connu de cette région est la clinique Émile Badiane, située à Ziguinchor, capitale du sud et centre économique et culturel de la région appelée Casamance.

Cette ville, nettement moins peuplée que la capitale Dakar et pratiquement dépourvue de circulation urbaine, a un rythme nettement moins effréné.

La population djola, originaire de ce territoire, s’intègre à la population migrante provenant des pays voisins, la Guinée-Bissau, la Gambie et la Guinée, car la Casamance, en raison de sa morphologie topographique, a toujours accueilli des flux de personnes provenant de différentes régions et de différents pays, devenant ainsi un carrefour de cultures différentes.

Nous prenons contact avec le Dr Adama Koundoul, psychiatre et directeur de la clinique, afin de lui proposer une première rencontre en janvier 2025. Il nous accueille aimablement et se prête à un entretien informatif en personne. L’inclusion de sa clinique dans notre recherche nous permet non seulement d’impliquer une région frontalière, point de jonction entre différentes zones géographiques et politiques, mais aussi de disposer d’un témoignage direct sur le sujet en question : la thèse que le Dr Koundoul a rédigée lors de sa spécialisation en psychiatrie à Fann traite précisément du rôle de l’accompagnant au sein des services. Son entrée directe sur le terrain nous est donc très utile.

Avant notre départ, nous préparons, sur la base des données recueillies lors de nos recherches précédentes et à la lumière des articles déjà publiés sur le sujet, les grandes lignes des entretiens que nous pensons mener avec les personnes suivantes, au sein des deux cliniques – Moussa Diop à Dakar et Émile Badiane à Ziguinchor – sont en contact avec la souffrance mentale et avec cette figure,

l’accompagnant, si spécifique au dispositif psychiatrique sénégalais et si éloignée des traitements occidentaux du mal-être psychique.

Nous sommes intrigués par cette « double différence » du patient hospitalisé, ce Janus bifrons qui incarne non seulement le « patient » – celui qui, par définition, est atteint d’une maladie et présente les symptômes d’un déséquilibre – mais aussi l’autre, le membre de la famille désigné pour l’accompagner, la personne qui, pendant des semaines, voire des mois dans certains cas, suspend sa vie en dehors de la clinique pour se placer comme une figure liminaire entre deux mondes, celui des sains et celui des fous, au service de l’hôpital, de la famille restée à la maison et du membre de la famille hospitalisé.

En retraçant la naissance de ce binôme patient-accompagnant, nous souhaitons dresser le profil de ce qu’est aujourd’hui cette combinaison patient/accompagnant en essayant d’aborder le phénomène à partir de la relation d’interdépendance et de corrélation de cette dualité si intimement liée, en soulignant la fonction de cette union dans le processus de soins et de guérison.

Dans l’impossibilité de donner une traduction appropriée au mot « accompagnant » avec un équivalent en italien suffisamment représentatif et exhaustif³, nous continuerons dans cet article à désigner cette figure en utilisant la version française du terme « accompagnant », qui vise à décrire

«en médecine générale, c’est la personne autorisée à rester auprès du malade pour lui apporter un soutien physique et affectif ». ⁴

Le processus qui conduit à la reconnaissance de ce rôle dans les hôpitaux africains est complexe et comporte différents niveaux de signification. À certains égards, la formalisation du rôle de l’accompagnant est un moyen de reconnaître et de légitimer un phénomène historiquement présent en dehors des hôpitaux africains, où les gens se rassemblaient, souvent en campant à proximité pendant des semaines, pour attendre et soutenir les malades hospitalisés. Comme le note Gbikpi, «d’une manière générale en Afrique, la pression du groupe, traduite par la foule des visiteurs qui se pressent devant les hôpitaux, oblige les soignants à une certaine tolérance »⁵.

Il est toutefois vrai que le choix d’hospitaliser non seulement le patient, mais aussi sa famille dans un établissement psychiatrique soulève de nombreuses questions, notamment « l’accompagnement d’un

« fou » semblait inconcevable. C’était déjà presque une « aberration » de ne pas enfermer les fous, mais c’en était « vraiment une » de faire vivre le « non fou » parmi des « malades agressifs et dangereux ».⁶

Les réflexions de l’École de Dakar⁷ (Collignon, 1978 ; Zempleni, 1980), qui vont révolutionner la prise en charge hospitalière et légitimer de plus en plus cette pratique en l’institutionnalisant en 1972, s’inspirent du projet expérimental mené par le psychiatre Thomas A. Lambo à Abeokuta, au Nigeria, en faveur de personnes souffrant d’un mal-être relevant de la nosographie psychiatrique occidentale. En 1954, au sein de l’hôpital psychiatrique d’Aro, en cours de construction, mis sur pied par Lambo et aujourd’hui le plus important et le plus prestigieux du Nigeria, un système d’assistance basé sur la collaboration avec la population yoruba des villages voisins est créé pour faire face à la forte demande de prise en charge. Les travaux de construction du nouveau complexe hospitalier avancent lentement, et Lambo décide d’impliquer les habitants dans le projet, en adoptant ce qu’il appelle le « syncrétisme

méthodologique» — une fusion entre les conceptions occidentales et les connaissances traditionnelles en matière de soins — en intégrant les familles et les membres de la communauté villageoise dans les parcours de soins psychiatriques des patients. Lambo se souvient de cette période

« J’ai logé les patients chez les personnes qui faisaient preuve de la plus grande tolérance envers ces patients analphabètes ou semi-analphabètes. Même aujourd’hui, les Africains sont extrêmement tolérants envers ce que les Occidentaux qualifient de comportement « déviant ». Nous payions cinq shillings par nuit pour chaque patient et cinq autres pour chaque membre de la famille. De plus, les villages ont été équipés d’électricité et d’eau courante afin d’améliorer l’hygiène. Les habitants étaient des agriculteurs, des pêcheurs et des petits commerçants. Au début, ils craignaient que je ne mette chez eux des schizophrènes et des dépressifs qui mettraient leur famille en danger. Il a fallu un an et demi de négociations pour mettre en place l’expérience, mais finalement, nous avons obtenu le soutien inconditionnel de tous, à tel point que de nouveaux patients pouvaient être accueillis dans les villages à minuit et que les gens leur ouvraient leur porte. Au cours des douze années que j’ai passées là-bas, il n’y a pas eu un seul incident »⁸ .

La condition essentielle pour être admis dans le village et bénéficier de ce type de prise en charge est qu’un membre de la famille s’engage à s’occuper du patient, favorisant ainsi son intégration dans la communauté.

Ce projet, important sur le plan social mais aussi économique – la circulation de l’argent a permis de renforcer et d’optimiser le système électrique et hydraulique du territoire –, prévoit une étroite collaboration avec les guérisseurs traditionnels et contribue, en quelques années, au processus de déstigmatisation de la maladie grâce à la participation des malades à la vie collective et à la responsabilité partagée au sein de la communauté.

« En 1956, environ 300 patients cherchaient une place dans le village, alors que plus de 200 lits restaient vides à l’hôpital. En réponse, une nouvelle clinique de jour a été construite directement dans le village en 1957. Cette approche a transformé les préférences de la société en matière de traitement des maladies mentales et les expériences des soins psychiatriques. En 1955, dans un rayon de 60 miles autour d’Aro, pour chaque patient admis à Aro, 15 étaient pris en charge à domicile ». ⁹

L’un des éléments centraux du dispositif mis en place par Lambo est le lien étroit entre la population et la maladie mentale, qui se manifeste par la participation active de la communauté au parcours de soins. Ce lien favorise une approche intégrée, dans laquelle les patients ne sont pas isolés, mais impliqués dans la vie quotidienne du village, bénéficiant du soutien de leur famille et des guérisseurs traditionnels.

« J’ai placé un schizophrène ou un psychotique à l’hôpital et un autre dans le village, au hasard. J’ai insisté pour que ceux qui allaient au village soient accompagnés par leurs proches. Les autres sont allés à l’hôpital seuls, comme à New York ou à Chicago. Je voulais prouver que la guérison au village serait plus rapide, meilleure, avec moins de rechutes. La réadaptation serait plus douce, car les patients étaient accompagnés de leurs parents. Même pendant la psychothérapie, la mère ou la tante s’asseyait avec nous. Ainsi, lorsque le patient sortait de l’hôpital, il n’y avait pas de suivi particulier pour expliquer aux parents ce qui avait été fait ». ¹⁰

Cette approche valorise le contexte social comme partie intégrante de la rééducation, reconnaissant le rôle fondamental du collectif dans le processus thérapeutique.

H. Collomb, au Sénégal, observe la même centralité de la relation et du groupe dans les villages de guérisseurs, répandus en Afrique du Sud-Est et organisés autour d’un guide spirituel musulman ou d’un représentant d’une autorité traditionnelle. Ces villages constituent de véritables communautés thérapeutiques où la dimension religieuse et sociale est profondément liée au traitement de la maladie mentale. Le marabout n’est pas seulement un leader charismatique qui exerce une influence morale

et culturelle sur le groupe, mais aussi un guérisseur qui œuvre au sein de la collectivité pour intervenir dans le soin de l’individu. La participation active des habitants, le respect des croyances ancestrales et le soutien continu du groupe sont des facteurs clés du succès thérapeutique.

« De ces techniques, on peut retenir au moins l’importance de la participation du groupe familial et de la collectivité au traitement du malade. Dans les « hôpitaux traditionnels de brousse », aucun malade n’est reçu par le guérisseur s’il n’est accompagné, pendant toute la durée du séjour, par un ou plusieurs membres de sa famille. En outre, la famille participe effectivement à la vie de la collectivité thérapeutique par des dons, des travaux de culture, des constructions… Cette participation qui n’est jamais prévue dans les modèles occidentaux paraît fondamentale en Afrique

; il est souhaitable de l’institutionnaliser ».¹¹

Au milieu des années 60, deux villages psychiatriques (Sylla, 1997) voient le jour au Sénégal : le village de Kénia près de Ziguinchor et le village de Botou près de Tambacounda, gérés par du personnel de santé et ouverts aux familles et aux patients.

La communauté se compose du personnel soignant, des malades et de leurs accompagnants, des voisins et des visiteurs. La vie quotidienne réunit l’ensemble des habitants dans des activités de base

: nettoyage, préparation des aliments, repas ; cultures, jardinage, artisanat divers en rapport avec les ressources locales, réparation des cases… ; réunions, repas communautaires, séances de thé, fêtes traditionnelles. Les infirmiers partagent la même existence ; ils vivent au village avec leur famille

».12

Le besoin de créer, au sein des divisions hospitalières, un environnement de vie collective inspiré du modèle communautaire des villages thérapeutiques où il n’existe pas de séparation réelle entre les rôles et les personnes, se fait de plus en plus sentir. L’idée prend forme que la folie peut être atténuée en brisant l’isolement de l’individu malade, en l’intégrant dans la communauté, avec un réseau de relations qui influencent et participent au processus de guérison. Comme le note Gbikpi « le patient a dû être dilué parmi les soignants et les accompagnants ; la multiplication des individus « normaux

» devant renforcer les éléments de référence du malade et permettre d’entretenir une vie sociale normale. La proportion idéale retenue était de 1/3 de malades, 1/3 d’accompagnants, 1/3 de soignants, soit 2/3 d’individus « sains » pour 1/3 de malades »¹³ .

L’impératif qui traverse transversalement ces expériences partagées est celui de ne pas séparer le patient de son groupe social et familial, afin de lui permettre une immersion continue et un contact constant avec son univers. Selon la conception de la souffrance psychique qui se dessinait de plus en plus clairement à partir des observations cliniques et ethnographiques menées dans les villages, les causes du trouble sont considérées comme externes au sujet, ne pouvant être retrouvées que chez les autres, en dehors du corps de la personne qui souffre, dans un espace familial, culturel et social qu’il est nécessaire d’apprendre à lire et à comprendre afin de pouvoir construire une clinique capable de reconnaître et d’intégrer différentes étiologies.

« Une tendance s’affirmait qui, dans sa forme extrême, pouvait être ainsi formulée : le malade n’est qu’un symptôme, la maladie est ailleurs ; en tant que symptôme, il est secondaire au désordre qu’il exprime. Le désordre est celui du groupe familial ou celui du groupe familial et social ».¹⁴

Si, dans les thérapies occidentales, le processus d’évaluation et d’analyse se construit à partir de l’individu, «dans sa biologie, dans les sédimentations de son histoire individuelle, dans les répercussions de son éducation »¹⁵, dans ce modèle théorique, le lieu à interroger se situe à l’intérieur d’un monde fait de croyances et de coutumes, de liens et de relations, au sein desquels sont possibles des interprétations et des significations même de ces comportements définis comme des maladies mentales par la psychiatrie.

L’individu n’existe qu’en relation avec les autres, sa signification est donc directement liée à la valeur du groupe considéré dans son acception la plus large comme un « nous qui, d’un côté, creuse des fossés ou érige des barrières de différenciation, et de l’autre, établit des liens ou invente des motifs d’assimilation, tant dans le sens vertical des ancêtres que dans le sens horizontal des autres ».¹⁶

Le concept même d’individu peut être considéré comme une construction culturelle, une forme d’imposition s’il est attribué à une partie de l’humanité qui n’a pas participé à sa construction – comme cela s’est produit en Occident – et qui ne partage pas la conception occidentale de la personne comme sujet stable, autosuffisant, qui, pour devenir et pouvoir atteindre la pleine liberté et l’autonomie aux fins de sa réalisation en tant qu’homme ou femme, passe par un processus de séparation de soi du monde.

Ce paradigme remet en question l’idée de l’individu en tant que sujet indépendant et séparé, suggérant plutôt une vision plus fluide et collective de la personne, dans laquelle la liberté et l’autonomie ne se manifestent pas dans la rupture avec le contexte social, mais dans la capacité à vivre en harmonie avec celui-ci.

La représentation d’un moi interdépendant de son environnement est l’un des fondements théoriques de la thérapie Gestalt qui intègre l’organisme à son environnement dans l’exercice de toutes ses fonctions, en définissant le champ d’interaction et non l’individu en tant que tel.

Dans la thérapie Gestalt, on parle donc de champ organisme-environnement (Perls, Hefferline, Goodman, 1951) et non de personne et d’environnement afin de souligner la continuité et l’interconnexion indissociable entre les deux éléments.

Ce concept met en évidence le fait que l’organisme et l’environnement ne peuvent être considérés comme des entités séparées, mais plutôt comme des parties d’un système dynamique et intégré, dans lequel chacun influence et est influencé par l’autre. La perception, le comportement et l’expérience de l’individu émergent donc de l’échange continu entre l’intérieur et l’extérieur, et tout changement dans l’un des deux pôles se reflète immédiatement sur l’autre.

De cette manière, la Gestalt invite à dépasser la dichotomie traditionnelle sujet-objet pour embrasser une vision holistique qui reconnaît la complexité des relations et l’unité de l’expérience vécue, en mettant l’accent sur la totalité du champ comme réalité fondamentale et non plus sur l’individu en tant que tel.

Mais, comme le note Remotti, « il n’est pas du tout simple de décrire des conceptions alternatives à celle de l’individu, car cette notion est profondément enracinée dans notre façon de penser ».¹⁷

L’anthropologie de la personne s’interroge longuement sur les concepts de personne et d’individu et leurs déclinaisons culturelles.

Après avoir vécu vingt-cinq ans en Nouvelle-Calédonie au contact du peuple kanak, dont il a étudié les traditions et les formes de langage, poussé par un désir gratuit de connaître la culture et la langue, le missionnaire ethnologue Maurice Leenhardt (1947) a observé la conception plurielle et collective de l’identité et de l’existence propre à cette ethnie, en contraste flagrant avec l’approche occidentale plus individualiste.

Pour les Kanaks, l’individu n’est pas une entité autonome et séparée, mais il n’existe et ne s’exprime qu’à travers les liens sociaux, familiaux et spirituels. Il n’existe pas de mot dans la variante linguistique des Kanaks qui puisse décrire l’organisme appartenant à l’espèce Homo sapiens, caractérisé par des capacités intellectuelles, rationnelles et sociales développées, doté d’une conscience de soi et d’un système complexe de communication et de culture.

Il existe des termes qui décrivent la relation entre les sujets ou entre les sujets et les objets, mais l’être dans son unicité n’est pas conçu.

Le terme « duamara » est un nom duel qui définit la relation qui unit virtuellement deux personnes; les corps ne sont pas déterminés, définis ni circonscrits, ils ne contiennent ni âme ni psyché, c’est la connexion entre les êtres humains, la nature et les ancêtres qui identifie l’humain. Leenhardt remarque

que les Kanaks «il ignore son corps, qui n’est que son support. Il ne se connaît que par la relation qu’il entretient avec les autres. Il n’existe que dans la mesure où il exerce son rôle dans le jeu de ses relations. Il ne se situe que par rapport à celles-ci. Si on voulait l’indiquer dans un schéma, ce n’est pas un point qu’il faudrait marquer avec ego, mais des traits divers marquant des relations. Chaque trait correspondant, à lui et son père, lui et son oncle, lui et sa femme, lui et sa cousine croisée, lui et son clan ».¹⁸

On trouve des observations similaires dans les écrits de l’anthropologue britannique Marilyn Strathern (1988). Commentant les résultats de ses recherches en Mélanésie, Strathern remet en question l’idée occidentale de l’individu comme entité autonome, fermée et définie en soi, et explore un nouveau terme, celui de dividu.

« En Asie du Sud, les personnes agissant seules ne sont pas considérées comme « individuelles », c’est-à-dire comme des unités indivisibles et délimitées, comme c’est le cas dans la plupart des théories sociales et psychologiques occidentales ainsi que dans le sens commun. Au contraire, il semble que les personnes soient généralement considérées par les Sud-Asiatiques comme « dividuelles » ou divisibles. Pour exister, les personnes dividuelles absorbent des influences matérielles hétérogènes. Elles doivent également donner d’elles-mêmes des particules de leurs propres substances codées, essences, résidus ou autres influences actives qui peuvent ensuite reproduire chez d’autres quelque chose de la nature des personnes dont elles sont issues ».¹⁹

La personne divisée n’est pas considérée comme une entité fermée ou autonome, mais comme un être ouvert et interconnecté avec le monde et les autres. Sa signification et sa définition renferment la capacité intrinsèque d’absorber et d’être influencée par l’environnement tout en intervenant et en conditionnant ce qui l’entoure.

Le dividu est comme un canal ouvert d’échange et de transformation continue : il reçoit des influences de l’extérieur et transmet simultanément des parties de lui-même aux autres, dans un processus dynamique d’interconnexion et de conditionnement mutuel. «Le dividu est fait d’autres et de relations avec les autres »²⁰ c’est pourquoi il incarne la société et ne peut en être séparé.

C’est dans ce cadre théorique élaboré par des sociétés à univers multiples (Nathan, 1965), où l’être est par définition en relation avec son environnement et où son appartenance au groupe est essentielle dans son processus de formation et de modelage en tant qu’être humain, que s’inscrit et prend forme la figure de l’accompagnant.

Dans le but de valoriser cette pluralité et de donner la parole à ceux qui vivent aux côtés de personnes fragiles sur le plan psychique, en déplaçant l’attention de l’individu vers le cadre des relations qui le traversent et le soutiennent et en plaçant la famille au cœur du parcours de soins, la clinique Moussa Diop met en place une formation spécialisée destinée aux médecins en formation et inspirée de la théorie systémique familiale. L’objectif est de doter les futurs psychiatres d’outils qui pourront les aider dans leurs entretiens cliniques avec les patients et dans les parcours de parole qui accompagnent la thérapie pharmacologique.

Selon la théorie systémique, il est important d’entraîner son regard à saisir la complexité du système familial, en redonnant compétence et sens aux différents acteurs qui le composent. Dans cette perspective, on voit apparaître le groupe avec le réseau de liens dans lequel la personne hospitalisée est immergée, un ensemble qui a un pouvoir curatif, au même titre que le médecin.

Ce n’est pas le malade qui est au centre des soins, mais le réseau de relations qui le relie à son environnement.

« La thérapie systémique permet une approche holistique de la pathologie mentale, intégrant la méthode médicale classique mais aussi les modalités interactionnelles familiales voire sociales. Les familles sont responsabilisées, et prennent une part active à la thérapie ».²¹

Pendant la période d’hospitalisation, les différents entretiens entre les accompagnants et l’équipe soignante permettent non seulement une meilleure intégration des différents éléments qui composent l’histoire familiale du patient dans le cadre de la collecte des antécédents médicaux, mais aussi une reconstruction plus large des significations qui sont à l’origine de l’apparition des symptômes.

La famille constitue le lieu d’origine du symptôme psychiatrique, interprété comme une adaptation créative à un système dysfonctionnel dont l’accompagnateur est le représentant direct.

Il occupe donc non seulement une position extrêmement délicate en tant que membre de la famille aux côtés de la personne hospitalisée, pris entre différentes demandes et souvent désigné comme bouc émissaire par les différents acteurs, mais il sert également d’intermédiaire narratif entre la famille et l’équipe médicale, assumant souvent le rôle de traducteur entre des mondes caractérisés par des langages différents. Comme le note Ory, «l’accompagnant est alors utilisé par l’équipe médicale comme outil thérapeutique en ce qu’il donne un aperçu des relations entre le malade et son entourage ». ²²

À l’instar d’un funambule, l’accompagnant maintient cet équilibre en veillant sur la personne hospitalisée et en apportant un soutien pratique pour les soins et l’hygiène de la personne

«l’accompagnant est le prolongement des pieds et des mains du malade».²³ et joue également un rôle important de soutien émotionnel, de contrôle et de contention.

Son travail en étroite collaboration avec l’équipe de médecins et de professionnels de santé et son immersion dans les services hospitaliers lui permettent d’acquérir une certaine culture psychiatrique qui lui permettra de poursuivre l’action du thérapeute en dehors de l’hôpital, au point d’être qualifié de co-thérapeute : «il devient en quelque sorte le cothérapeute du soignant au sein de la famille du malade. L’accompagnant apporte à la famille conseils et assistance. Il informe la famille sur l’importance et le respect du traitement et des consultations sur les attitudes et les comportements à adopter face au malade ». ²⁴

Mais si une grande partie de la prise en charge clinique s’articule autour de cette figure centrale du système psychiatrique sénégalais, quel type de soutien est offert à cette présence ? Comment le membre de la famille entre-t-il dans son rôle d’accompagnant et de co-thérapeute et comment est-il impliqué dans la thérapie pharmacologique et psycho-éducative ?

Notre recherche s’articule autour de ces questions. À travers des entretiens et des discussions, nous explorons le présent de cet acteur central du processus d’hospitalisation, qui reste aujourd’hui encore déterminant et crucial dans le travail clinique.

Si beaucoup a été fait dans le passé pour soutenir cette présence à travers des groupes de parole, des réunions et un travail collectif, il reste encore beaucoup à faire aujourd’hui.

Les programmes d’ajustement structurel (PAS), qui ont imposé des coupes drastiques dans les services de santé publique en réduisant le nombre de lits et de personnel soignant dans les hôpitaux, ont également fragilisé le maintien de certains outils autrefois utilisés pour soutenir les réseaux communautaires traditionnels. Peu d’espace est aujourd’hui consacré à la mise en place du Penc ou du Kéloumag, des groupes d’expression verbale animés par des patients, des accompagnants et des médecins, qui étaient autrefois des lieux centraux d’échange et de discussion sur des questions liées à l’hospitalisation et aux pratiques thérapeutiques. Il ne reste également presque aucune trace du Bantamba, un groupe de travail animé à la clinique de Ziguinchor et composé d’accompagnants et de professionnels de santé.

L’accompagnant familial exerce souvent son travail dans la solitude, confronté quotidiennement à des difficultés émotionnelles, logistiques, relationnelles et économiques, sans disposer des outils nécessaires ni d’un réseau de soutien stable.

Malgré ces transformations et l’introduction de plus en plus massive d’accompagnants rémunérés ou institutionnels ²⁵  c’est-à-dire des extérieurs à la famille payés pour leurs services d’accompagnement,

les familles continuent de choisir en premier lieu un membre de la famille, en s’appuyant sur une personne extérieure au noyau familial dans les cas extrêmes, lorsqu’aucun membre de la famille n’est disponible ou lorsque la personne à soigner présente une agressivité difficile à gérer.

Il est clair que le choix d’un accompagnant institutionnel est, à certains égards, un choix économique de la famille qui séduit également les institutions publiques, qui se voient ainsi déchargées de la responsabilité de prendre soin et de surveiller chaque patient, mais réduire ce modèle important à un simple calcul mathématique est vraiment réducteur.

Le dispositif décrit dans ces pages, qui s’intéresse à la dyade et non à l’individu, qui concentre son attention sur le « entre » de la relation plutôt que sur les aspects intrapsychiques du sujet, qui propose une vision de l’expérience humaine comme co-construite dans la rencontre avec l’autre, où le lien devient le lieu premier du sens et du changement, risque de s’appauvrir et de s’effriter pour se conformer aux paradigmes occidentaux dominants qui laissent seule la personne présentant une fragilité psychiatrique, la rendant de plus en plus invisible.

Nous pensons qu’il y a beaucoup à apprendre de la dualité thérapeutique qu’implique la création de la figure de l’accompagnant, et que l’isolement qui accompagne les personnes atteintes d’un trouble psychiatrique et leurs familles dans notre société peut être combattu par la mise en place de projets visant à impliquer le tissu social et à créer cette «herd solidarity»²⁶ décrite par Thomas Adeoye Lambo dans les villages africains, cette solidarité de groupe faite de relations et de paroles vraies qui non seulement accompagnent les soins, mais les rendent possibles.

En conclusion, rappelons que deux objectifs ont guidé cette recherche. Le premier nous a aidés à comprendre comment fonctionne aujourd’hui l’institution de l’accompagnant dans le contexte psychiatrique sénégalais. Le second nous a permis de réfléchir à ce que nous pouvons apprendre de ce modèle d’intervention et à la manière dont nous pouvons le contextualiser afin de promouvoir la santé mentale des personnes prises en charge par la psychiatrie dans nos sociétés occidentales, où les troubles psychiatriques sont souvent interprétés comme une maladie de l’individu et où les soins se concentrent sur les conflits intrapsychiques de l’individu. Notre séjour au Sénégal nous a permis de nous confronter à des conceptions non occidentales de la personne, de la maladie et des soins, ce qui nous a tout d’abord permis de reconnaître nos propres conceptions de la santé mentale et de les remettre en question.

¹ (Collomb, 1972, p. 109).

² Dans cet article, le mot « accompagnant » fait référence à la figure de l’accompagnant familial, c’est-à-dire une personne appartenant à la famille proche ou élargie qui se propose d’accompagner un parent pendant son hospitalisation. Il se distingue de l’accompagnant institutionnel (également appelé mercenaire), qui est un accompagnant, salarié ou non de l’hôpital, rémunéré par la famille pour soutenir le patient pendant son séjour. Alors que le rôle du premier a été conceptualisé historiquement dans une psychiatrie innovante développée au Sénégal à partir des années 1960 (Collignon, 2018), le second s’est progressivement structuré au sein de la psychiatrie sénégalaise, prenant au fil du temps différentes nuances de sens (Kilroy-Marac, 2014).

³ Le mot accompagnant est traduit littéralement en italien par les mots accompagnante ou accompagnatore. Gbikpi, dans son article de 1978, rejette cette transposition du terme car elle ne correspond pas pleinement à la fonction attribuée au rôle de l’accompagnant. Il ne s’agit pas d’un technicien doté de compétences relationnelles spécifiques, mais simplement d’un être humain qui vit avec le malade (un être humain vivant avec le malade, p. 4). La traduction libre en italien du terme associe plutôt ce mot à la figure du badante ou de operatore sociale, mais en déplaçant à nouveau l’accent de l’élément familial et intime vers l’élément plus professionnel.

⁴ (Gbikpi, 1978b, p. 7).

⁵ (Gbikpi, 1978a, p. 12).

⁶  (Gbikpi, 1978a, p. 13).

⁷ Dans mon précédent article (Prato, 2024), je me suis attardée sur la description du projet expérimental mis en place par Henri Collomb et ses collaborateurs au sein de la clinique de Fann, qui prévoyait un dispositif de prise en charge clinique où une discipline plus libérale permettait aux malades de sortir et de communiquer (Dia, 1977), mais aussi une méthode de travail qui se voulait un pont entre le modèle importé de la psychiatrie occidentale et les valeurs traditionnelles incarnées par les patients et leurs familles (A. Gbikpi, 1978).

⁸ (Bass, 1994, p. 74).

⁹ (Nabel, 2017, p. 6).

¹⁰ (Bass, 1994, p. 72).

¹¹ (Collomb, 1972, p. 109).

12 (Collomb, 1977, p. 113).

¹³ (Gbikpi, 1978b, p. 13).

¹⁴ (Bartoli, Collomb, 1968, p. 176).

¹⁵ (Nathan, 1965, p. 18).

¹⁶ (Remotti, 2000, p. 101).

¹⁷ (Remotti, 2019, p. 237)

¹⁸ (Leenhardt, 1947, p. 248).

¹⁹ (Strathern, 1988, p. 348).

²⁰ (Capello, 2020, p. 38),

²¹ (Sylla & Thiam, 2008, p. 50).

22 (Ory, 2017, p. 45).

23 (Kiemde, 2024, p. 114).

²⁴ (Koundoul, 2015, p. 46).

²⁵ Pour approfondir ce sujet, voir l’article de Diagne & Lowell (2019).

²⁶«One night I counted sixty-four people in three huge lorries. They might have been on the road for days, travelling up to seven hundred miles. The patient would be bound in ropes, suffering from schizophrenia or another form of psychosis. But if he were the son of a chief or the chief himself, the whole village would come in solidarity. I took case histories from all these people, the patient’s mother, his wives, cousins, uncles, and so on. How did his sickness first manifest itself? How long has he been acting strange? This wasn’t just Mrs. Smith telling the psychiatrist about the odd behavior of her husband. This was the whole village recounting months of observations». (Bass, 1994, p. 82)

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