L’essenziale dell’azione psichiatrica sarebbe la vita comunitaria
in un ambiente tradizionale che consenta
una psicoterapia senza psicoterapeuti ^[1].
(Collomb, 1972, p.109)

Il nostro lavoro esplorativo sul tema della salute mentale e del suo legame con la dimensione culturale senegalese prosegue nell’inverno del 2025.
In attesa che venga pubblicato l’articolo sulla migrazione di ritorno frutto della nostra passata ricerca, decidiamo di seguire una nuova linea tematica provando a ripercorrere un argomento incrociato trasversalmente nel corso dei precedenti viaggi e che ha solleticato il nostro interesse, la figura dell’accompagnant familial ^[2] all’interno della presa in carico psichiatrica senegalese.
Pensiamo inoltre che ci piacerebbe allargare il nostro campo di lavoro includendo nella ricerca una realtà psichiatrica con caratteristiche diverse da quelle sinora incontrate, provando a coinvolgere un territorio maggiormente periferico rispetto a quello urbano di Dakar, per arricchire e diversificare il nostro lo sguardo.
La clinica Moussa Diop, dove si è svolto buona parte del nostro lavoro sul campo, è un’eccellenza rispetto alla cura psichiatrica in Africa francofona. Nasce all’interno di un polo ospedaliero universitario, conosciuto in buona parte dell’Africa occidentale dove tra le diverse division si alternano specializzandi provenienti da più parti del mondo francofono.
L’aria internazionale che in alcuni momenti si respira, ombreggia a tratti la realtà africana in cui siamo immersi, creando un contrasto sottile ma potente tra le dinamiche globali che segnano la svolta biomedica dell’ospedale (Kilroy-Marac, 2014) e lo scenario locale, caratterizzato invece da concezioni tradizionali della salute mentale e della cura.
Il quartiere di Fann, che fa da sfondo alla clinica è inoltre nel centro della città ed è attraversato dalla Corniche, una strada costiera perennemente percorsa dal traffico di auto e motorini che costeggia l’Università, rendendo facilmente fruibile l’accesso alla struttura ospedaliera. L’ospedale di Fann è un luogo ambito per la qualità del servizio e per la competenza del personale, ma poco rappresentativo delle realtà più rurali e ai margini del grande centro urbano.
Decidiamo quindi di provare a spostare parte del nostro lavoro verso il sud del Senegal, nella regione della Casamance, luogo ricco di risorse acquatiche e mangrovie, dove i culti animisti e la venerazione degli spiriti della natura e del lignaggio sono elementi importanti, così come le credenze tradizionali che si intrecciano con le pratiche islamiche e cristiane.
Il centro psichiatrico più conosciuto in questa zona è la clinica Émile Badiane, che si trova a Ziguinchor, capitale del sud e centro economico e culturale della regione, chiamata Casamance.
Questa città, con un numero di abitanti nettamente inferiore rispetto alla capitale Dakar e un traffico cittadino praticamente assente, ha un ritmo decisamente meno frenetico.
La popolazione djola, originaria di questo territorio, si integra con quella migrante proveniente dalle vicine Guinea Bissau, Gambia e Guinea, poiché la Casamance, in relazione alla sua morfologia topografica, ha da sempre accolto flussi di persone provenienti da diverse regioni e paesi, diventando un crocevia di culture differenti.
Prendiamo contatto con il dott. Adama Koundoul, psichiatra e direttore della clinica, per proporgli un primo incontro, a Gennaio 2025. Gentilmente ci accoglie e si presta per un’intervista conoscitiva in presenza. Includere la sua clinica nella nostra ricerca non solo ci permette di coinvolgere un territorio di frontiera punto di collegamento tra diverse aree geografiche e politiche ma anche di disporre di una testimonianza diretta rispetto al tema in questione: la tesi che il dottor Koundoul scrisse ai tempi della sua specializzazione in psichiatria a Fann tratta proprio del ruolo dell’accompagnant all’interno dei servizi. Ci fa gioco quindi la sua entrata diretta in campo.
Prima della partenza prepariamo, sulla base dei dati raccolti durante la precedente ricerca e alla luce degli articoli già publicati sul tema, la traccia delle interviste che pensiamo di somministrare a quanti, all’interno delle due cliniche – Moussa Diop a Dakar e Émile Badiane a Ziguinchor – sono in contatto con la sofferenza mentale e con questa figura, l’accompagnant, così specifica nel dispositivo psichiatrico senegalese e così lontana dai trattamenti occidentali del malessere psichico.
Siamo incuriositi da questo “doppio diverso” del paziente, che viene ospedalizzato, questo Giano Bifronte che incarna non solo il “paziente” – colui che per definizione è colpito da una malattia e presenta i sintomi di una mancanza di equilibrio – ma anche l’altro, il famigliare designato all’accompagnamento, la persona che per settimane e, in taluni casi mesi, sospende la sua vita al di fuori della clinica per porsi come figura liminare tra due mondi, quello dei sani e quello dei folli, al servizio dell’ospedale, della famiglia rimasta a casa e del famigliare ricoverato.
Ripercorrendo la nascita di questo binomio paziente-accompagnant, miriamo a costruire un profilo di quella che è oggi questa combinazione paziente/accompagnant provando a guardare al fenomeno partendo dalla relazione di interdipendenza e correlazione di questa dualità così intrinsecamente connessa, enfatizzando la funzione di questa unione all’interno del processo di cura e guarigione.
Nell’impossibilità di dare un’appropriata traduzione alla parola accompagnant con un corrispettivo in lingua italiana sufficientemente rappresentativo ed esaudiente, continueremo in questo articolo a riferirci a questa figura usando la versione francese del termine^[3] che mira a descrivere “colui che è autorizzato dall’ospedale e scelto dalla famiglia per restare vicino al malato per tutto il tempo dell’ospedalizzazione, per portargli un sostegno fisico e affettivo”^[4]> (Gbikpi, 1978b).
Il processo che porta al riconoscimento di questo ruolo negli ospedali in Africa è complesso e comprende livelli diversi di significato. Sotto certi aspetti, formalizzare il ruolo dell’accompagnant rappresenta un modo per riconoscere e legittimare un fenomeno storicamente presente al di fuori degli ospedali africani, dove le persone si radunavano, spesso accampandosi nelle vicinanze per settimane, per aspettare e sostenere i malati ricoverati. Come nota Gbikpi, “in Africa, la pressione esercitata dal gruppo, che si traduce nella folla di visitatori che si accalca davanti agli ospedali, obbliga il personale sanitario a una certa tolleranza”^[5] (Gbikpi, 1978a).
E’ pur vero però che la scelta di ospedalizzare in ambito psichiatrico non solo il paziente ma anche il famigliare apre a molti interrogativi soprattutto, “dove l’accompagnant di un “pazzo” sembrava inconcepibile. Era già quasi un’“aberrazione” non rinchiudere i pazzi, ma lo era “davvero” far vivere il “non pazzo” tra “malati aggressivi e pericolosi”^[6] (Gbikpi, 1978a).
Le riflessioni dell’Ecole de Dakar^[7] (Collignon, 1978; Zempleni, 1980), che porteranno a rivoluzionare la presa in carico ospedaliera e legittimare sempre di più questa pratica istituzionalizzandola nel 1972, si costruiscono a partire dal progetto sperimentale portato avanti dallo psichiatra Thomas A. Lambo a Abeokuta in Nigeria a favore di persone con un malessere riconducibile alla nosografia psichiatrica occidentale. Nel 1954, all’interno dell’ospedale psichiatrico di Aro in fase di costruzione messo in piedi da Lambo e oggi il più importante e prestigioso della Nigeria, per far fronte alla grande richiesta di presa in carico viene creato un sistema di assistenza basato sulla collaborazione con la popolazione yoruba dei villaggi vicini. Le opere di edificazione del nuovo complesso ospedaliero procedono a rilento, e Lambo decide di coinvolgere gli abitanti nel progetto, adottando quello che definisce “sincretismo metodologico” — una fusione tra concezioni occidentali e saperi tradizionali della cura — integrando i familiari e i membri della comunità del villaggio nei percorsi di cura psichiatrica dei pazienti. Ricordano quel periodo, Lambo scrive:

Ho sistemato i pazienti nelle case delle persone che mostravano maggiore tolleranza nei confronti di questi pazienti analfabeti o semianalfabeti. Ancora oggi gli africani sono estremamente tolleranti nei confronti di quelli che gli occidentali definiscono comportamenti “devianti”. […] Pagavamo cinque scellini a notte per ogni paziente e altri cinque per ogni parente. Inoltre, ai villaggi sono stati forniti elettricità e acqua corrente per migliorare l’igiene. Gli abitanti erano contadini, pescatori e piccoli commercianti. All’inizio avevano paura che avrei portato nelle loro case schizofrenici e depressi che avrebbero messo in pericolo le loro famiglie. Ci è voluto un anno e mezzo di trattative per avviare l’esperimento, ma alla fine siamo riusciti a ottenere il sostegno incondizionato di tutti, al punto che i nuovi pazienti potevano essere accolti nei villaggi a mezzanotte e la gente apriva loro la porta di casa. Durante i dodici anni in cui sono stato lì, non si è verificato un solo incidente.^[8] (Bass, 1994).

La condizione essenziale per l’ammissione al villaggio e a questo tipo di presa in carico, è la richiesta che un familiare si occupi dell’assistenza al paziente, favorendo così la sua integrazione nella comunità.
Questo progetto di rilevanza sociale ma anche economica – la circolazione di moneta permise di potenziare e ottimizzare il sistema elettrico e idraulico del territorio – prevede una stretta collaborazione con i guaritori tradizionali e contribuisce, nell’arco di pochi anni, al processo di destigmatizzazione della malattia attraverso la partecipazione dei malati alla vita collettiva e la responsabilità condivisa all’interno della comunità.
“Nel 1956, circa 300 pazienti cercavano posto nel villaggio, mentre oltre 200 letti dell’ospedale rimanevano vuoti. In risposta a questa situazione, nel 1957 fu costruita una nuova clinica diurna direttamente nel villaggio”.
Questo approccio ha trasformato le preferenze della società in materia di trattamento delle malattie mentali e l’esperienza dell’assistenza psichiatrica. Nel 1955, in un raggio di 60 miglia intorno ad Aro, per ogni paziente ricoverato ad Aro, 15 venivano assistiti a casa^[9]”. (Nabel, 2017).
Uno degli elementi centrali del dispositivo messo in opera da Lambo è la stretta connessione tra la popolazione e la malattia mentale, che si manifesta nella partecipazione attiva della comunità al percorso di cura. Questo legame favorisce un approccio integrato, in cui i pazienti non vengono isolati, ma sono coinvolti nella vita quotidiana del villaggio, ricevendo sostegno sia dalla famiglia che dai guaritori tradizionali.

Ricoveravo uno schizofrenico o uno psicotico in ospedale e uno al villaggio, a caso. Insistevo affinché quelli che andavano al villaggio fossero accompagnati dai loro parenti. Gli altri venivano ricoverati in ospedale da soli, proprio come a New York o a Chicago. Volevo dimostrare che la cura nel villaggio sarebbe stata più rapida, migliore e con meno ricadute. La riabilitazione sarebbe stata più agevole, perché i pazienti erano accompagnati dai genitori. Anche durante la psicoterapia, la madre o la zia sedevano con noi. Ciò significava che quando il paziente veniva dimesso, non era necessario alcun follow-up speciale per spiegare ai genitori cosa era stato fatto^[10](Bass, 1994).

Tale modalità valorizza il contesto sociale come parte integrante della riabilitazione, riconoscendo il ruolo fondamentale del collettivo nel processo terapeutico.
H. Collomb, in suolo senegalese, osserva la stessa centralità alla relazione e al gruppo nei villaggi dei guaritori, diffusi nell’Africa sud-orientale e organizzati intorno a una guida spirituale musulmana o rappresentante di un’autorità tradizionale. Questi villaggi costituiscono vere e proprie comunità terapeutiche in cui la dimensione religiosa e sociale si intreccia profondamente con la cura della malattia mentale. Il marabout non è solo un leader carismatico che esercita un’influenza morale e culturale sul gruppo, ma anche un guaritore che opera all’interno della collettività per intervenire sulla cura del singolo. La partecipazione attiva degli abitanti, il rispetto delle credenze ancestrali e l’appoggio continuo da parte del gruppo rappresentano fattori chiave per il successo terapeutico.

Da queste tecniche si può almeno sottolineare l’importanza della partecipazione del gruppo familiare e della collettività alla cura del malato.  Negli «ospedali tradizionali della savana», nessun malato viene accolto dal guaritore se non è accompagnato, per tutta la durata del soggiorno, da uno o più membri della sua famiglia. Inoltre, la famiglia partecipa attivamente alla vita della comunità terapeutica con donazioni, lavori agricoli, costruzioni…  Questa partecipazione, che non è mai prevista nei modelli occidentali, sembra fondamentale in Africa; è auspicabile istituzionalizzarla”.^[11] (Collomb, 1972).

Nascono in Senegal intorno alla metà degli anni sessanta, due villaggi psichiatrici (Sylla, 1997) il villaggio di Kénia vicino a Ziguinchor e il villaggio Botou nei pressi di Tambacounda, gestiti dal personale sanitario e aperti alle famiglie e ai pazienti.

La comunità è composta dal personale sanitario, dai malati e dai loro accompagnatori, dai vicini e dai visitatori. La vita quotidiana riunisce tutti gli abitanti in attività di base: pulizia, preparazione dei pasti, coltivazione, giardinaggio, artigianato di vario genere legato alle risorse locali, riparazione delle capanne…; riunioni, pasti comunitari, sedute di tè, feste tradizionali. Gli infermieri condividono la stessa esistenza; vivono nel villaggio con le loro famiglie^[12]. (Collomb, 1977)

L’esigenza di creare, all’interno delle divisioni ospedaliere, un ambiente di vita collettivo ispirato al modello comunitario dei villaggi terapeutici in cui non esiste una vera separazione tra i ruoli e le persone si fa sempre più forte. Prende forma l’idea che la follia possa essere diluita sciogliendo l’isolamento dell’individuo malato, integrandolo nella comunità, con una rete di relazioni che influenzano e partecipano al processo di cura. Come nota Gbikpi:

“Il paziente doveva essere “diluito” tra gli assistenti e gli accompagnant; la moltiplicazione di individui ‘normali’ per rafforzare i punti di riferimento del paziente e consentirgli di mantenere una vita sociale normale. La proporzione ideale era 1/3 di pazienti, 1/3 di assistenti, 1/3 di accompagnant, cioè 2/3 di individui sani per 1/3 di pazienti”^[13]. (Gbikpi, 1978b)

L’imperativo che attraversa trasversalmente queste esperienze condivise è quello di non separare il paziente dal gruppo sociale e famigliare di appartenenza, per permettergli una continua immersione e un costante contatto con il suo mondo, non solo per evitarne l’isolamento, ma anche perché, secondo il modo di intendere la sofferenza psichica che si andava sempre più delineando dalle osservazioni cliniche ed etnografiche nei villaggi, le cause del disturbo sono considerate esterne al soggetto, rintracciabili solo negli altri, al di fuori del corpo della persona sofferente, in uno spazio famigliare, culturale e sociale che è necessario imparare a leggere e comprendere per poter costruire una clinica in grado di riconoscere e integrare eziologie diverse.
“Si stava affermando una tendenza che, nella sua forma estrema, poteva essere formulata come segue: il paziente è solo un sintomo, la malattia è altrove; come sintomo, è secondario rispetto al disturbo che esprime. Il disturbo è quello del gruppo familiare o del gruppo familiare e sociale”^[14]. (Collomb & Bartoli, 1968).
Se nelle terapie occidentali il processo di valutazione e analisi si costruisce a partire dal singolo, “nella sua biologia, nelle sedimentazioni della sua storia individuale, nelle ripercussioni della sua educazione” (Nathan, 1965, pag.18), in questo modello teorico il luogo da interrogare è all’interno di un mondo fatto di credenze e consuetudini, legami e relazioni, in seno alle quali sono possibili interpretazioni e sensi anche di quei comportamenti definiti come malattie mentali dalla psichiatria.
L’individuo esiste solo in relazione agli altri, il suo significato è quindi direttamente connesso al valore del gruppo considerato nella sua accezione più allargata come un “noi che da un lato scava fossati o erige barriere di differenziazione, e dall’altro istituisce nessi di collegamento o inventa motivi di assimilazione, tanto nella direzione verticale degli antenati, quanto nella direzione orizzontale degli altri” (Remotti, 2000, pag.101).
Il concetto stesso di individuo può essere considerato un costrutto culturale, una forma di imposizione se attribuito a una parte di umanità che non ha partecipato alla sua costruzione – come è accaduto in occidente – e non condivide la concezione occidentale di persona come soggetto stabile, autosufficiente che per divenire e poter raggiungere la piena libertà e autonomia ai fini della propria realizzazione come uomo o donna passa attraverso il processo di separazione di sé dal mondo.
Questo paradigma mette in discussione l’idea dell’individuo come soggetto indipendente e separato, suggerendo invece una visione più fluida e collettiva della persona, in cui la libertà e l’autonomia si manifestano non nella rottura con il contesto sociale, ma nella capacità di vivere in armonia con esso.
La rappresentazione di un Io interdipendente dal suo ambiente è uno dei fondamenti teorici della terapia della Gestalt che integra l’organismo con il suo ambiente nello svolgimento di ogni funzione, arrivando a definire il campo di interazione e non già l’individuo a sé stante.
Nella Terapia della Gestalt si parla quindi di campo organismo-ambiente (Perls, Hefferline, Goodman, 1951) e non di persona e ambiente per sottolineare la continuità e l’interconnessione inscindibile tra i due elementi.
Questo concetto evidenzia come l’organismo e l’ambiente non possano essere considerati entità separate, ma piuttosto parti di un sistema dinamico e integrato, in cui ciascuno influenza e viene influenzato dall’altro. La percezione, il comportamento e l’esperienza dell’individuo emergono quindi dal continuo scambio tra interno ed esterno, e ogni cambiamento in uno dei due poli si riflette immediatamente sull’altro.
In questo modo, la Gestalt invita a superare la tradizionale dicotomia soggetto-oggetto per abbracciare una visione olistica che riconosce la complessità delle relazioni e l’unità dell’esperienza vissuta, ponendo l’accento sulla totalità del campo come realtà fondamentale e non già sull’individuo in quanto tale.
“Ma, come nota Remotti, ‘non è affatto semplice descrivere concezioni alternative a quella dell’individuo, dato che questa nozione è profondamente radicata nel nostro modo di pensare”. (Remotti, 2019, p. 237)

L’antropologia della persona si interroga lungamente sui concetti di persona e individuo e le loro declinazioni culturali.
Il missionario etnologo Maurice Leenhardt (1947) dopo venticinque anni vissuti in Nuova Caledonia a contatto con il popolo Kanak del quale studiò tradizioni e forme di linguaggio spinto da un desiderio gratuito di conoscere la cultura e la lingua, osservò la concezione plurale e collettiva dell’identità e dell’esistenza propria di questa etnia, in netto contrasto con l’approccio occidentale più individualista.
Per i kanak, l’individuo non è un’entità autonoma e separata, ma esiste e si esprime solo attraverso i legami sociali, familiari e spirituali. Non esiste una parola nella variante linguistica dei Kanak che possa descrivere l’organismo appartenente alla specie Homo sapiens, caratterizzato da capacità intellettive, razionali e sociali sviluppate, dotato di coscienza di sé e di un complesso sistema di comunicazione e cultura.
Esistono termini che descrivono la relazione tra i soggetti o tra i soggetti e gli oggetti ma non è concepito l’essere nella sua unicità.
L’espressione duamara è un sostantivo duale che definisce la relazione che unisce virtualmente due persone; i corpi non sono determinati, definiti e circoscritti, non contengono l’anima o la psiche, è la connessione tra gli esseri umani, la natura e gli antenati, che individuano l’umano. Leenhardt nota che il Kanak

ignora il proprio corpo, che è solo il suo supporto. Conosce sé stesso solo attraverso il rapporto che intrattiene con gli altri. Esiste solo nella misura in cui esercita il proprio ruolo nel gioco delle sue relazioni. Si colloca solo in relazione a queste ultime. Se volessimo rappresentarlo in uno schema, non sarebbe un punto che dovremmo contrassegnare con l’ego, ma diverse linee che indicano le relazioni. Ogni linea corrisponderebbe a lui e suo padre, lui e suo zio, lui e sua moglie, lui e sua cugina, lui e il suo clan^[15]. (Leenhardt, 1947)

Osservazioni analoghe si trovano negli scritti dell’antropologa britannica Marilyn Strathern (1988). Commentando i risultati delle sue ricerche in Melanesia, Strathern mette in discussione l’idea occidentale di individuo come entità autonoma, chiusa e definita in sé stessa, ed esplora un nuovo termine, quello di dividuo.

Le persone singole non sono considerate in Asia meridionale come “individui”, ovvero unità indivisibili e delimitate, come invece avviene nella maggior parte delle teorie sociali e psicologiche occidentali e nel senso comune. Al contrario, sembra che le persone siano generalmente considerate dagli asiatici meridionali come “dividuali” o divisibili. Per esistere, le persone dividuali assorbono influenze materiali eterogenee. Devono anche emanare da sé particelle delle proprie sostanze codificate (essenze, residui o altre influenze attive) che possono poi riprodurre in altri qualcosa della natura delle persone da cui hanno avuto origine.^[16]

La persona dividuale non è vista come entità chiusa o autonoma, ma come un essere aperto e interconnesso con il mondo e con gli altri, nel suo significato e nella sua definizione è contenuta la capacità intrinseca di assorbire e farsi influenzare dall’ambiente e allo stesso tempo di intervenire e condizionare ciò che la circonda.
Il dividuo è come un canale aperto di scambio e trasformazione continua: prende influenze dall’esterno e contemporaneamente trasmette parti di sé agli altri, in un processo dinamico di interconnessione e mutuo condizionamento. “Il dividuo è fatto di altri e di relazioni con gli altri” (Capello,2020, pag.38) per questo incorpora la società e non è divisibile da questa.
È all’interno di questo quadro teorico realizzato da società a universi multipli (Nathan, 1965), in cui l’essere è per definizione in relazione con l’ambiente che lo circonda ed è nodale nel suo processo di plasmazione e modellamento come umano la sua appartenenza al gruppo, che si inscrive e prende forma la figura dell’accompagnant.
Nel tentativo di valorizzare questa pluralità e dare voce a chi vive accanto alla persona con fragilità psichica, spostando l’attenzione dal singolo al quadro delle relazioni che lo attraversano e lo sostengono e ponendo la famiglia nel cuore del percorso di cura, la clinica Moussa Diop attiva un percorso di specializzazione rivolto ai medici in formazione e ispirato alla teoria sistemico-famigliare. L’obiettivo è dotare i futuri psichiatri di strumenti che possano aiutarli nel colloquio clinico con i pazienti e nei percorsi di parola a sostegno della terapia farmacologica.
Secondo la teoria sistemica, è importante allenare lo sguardo per cogliere la complessità del sistema famigliare, restituendo competenza e significato ai diversi attori che lo compongono. In questa prospettiva in figura c’è il gruppo con la rete di legami in cui la persona ospedalizzata è immersa, un insieme che ha potere curativo, al pari di quello medico.
Non è il malato al centro della cura, ma il reticolo di relazioni che collegano la persona al suo ambiente.

“La terapia sistemica consente un approccio olistico alla patologia mentale, integrando il metodo medico classico ma anche le modalità interazionali familiari e persino sociali. Le famiglie vengono responsabilizzate e partecipano attivamente alla terapia”^[17]. (Sylla & Thiam, 2008).

Nel periodo dell’ospedalizzazione i diversi colloqui tra gli accompagnant e l’équipe curante permettono non solo una maggiore integrazione dei diversi tasselli che compongono la storia famigliare del paziente in definizione della raccolta anamnestica ma consentono una ricostruzione amplia dei significati che fanno da sfondo all’esordio sintomatologico.
La famiglia costituisce il luogo di origine del sintomo psichiatrico, interpretato come un adattamento creativo a un sistema disfunzionale di cui l’accompagnant è diretto rappresentante.
Egli quindi non solo occupa una posizione estremamente delicata in quanto esponente del nucleo famigliare al fianco della persona ricoverata, costretto tra richieste diverse e designato non di rado a ruolo di capro espiatorio dai diversi attori, ma funge anche da tramite narrativo tra la famiglia e l’équipe medica, assumendo spesso il ruolo di traduttore tra mondi caratterizzati da linguaggi differenti. Come nota Ory “l’accompagnant viene quindi utilizzato dall’équipe medica come strumento terapeutico, fornendo una visione delle relazioni tra il paziente e le persone che lo circondano”^[18] (Ory, 2017).
Come un funambolo, l’accompagnant mantiene questi equilibri vigilando sulla persona ospedalizzata e offrendo un sostegno pratico alla cura e all’igiene della persona, “l’accompagnant è il prolungamento delle mani e dei piedi del malato”^[19] (Kiemde, 2024) oltre che svolgere un importante ruolo di supporto emotivo e di controllo e contenzione.
Il suo operato a stretto contatto con l’équipe di medici e operatori sanitari e la sua immersione all’interno dei reparti dell’ospedale gli permette l’acquisizione di una certa cultura psichiatrica che gli permetterà di essere il prosecutore dell’azione del terapeuta al di fuori dell’ospedale, al punto da essere definito co-terapeuta:

[L’accompagnant] diventa in qualche modo il co-terapeuta dell’operatore sanitario all’interno della famiglia del malato. L’accompagnant fornisce alla famiglia consigli e assistenza. Informa la famiglia sull’importanza e il rispetto del trattamento e delle visite, nonché sugli atteggiamenti e i comportamenti da adottare nei confronti del malato^[20]. (Koundoul, 2015).

Ma se gran parte della presa in carico clinica ruota intorno a questa figura cardine del sistema psichiatrico senegalese che tipo di supporto viene offerto a questa presenza? Come entra il famigliare nel suo ruolo di accompagnant e co-terapeuta e come viene coinvolto nella terapia farmacologica e psico-educativa?
La nostra ricerca si costruisce intorno a queste domande. Attraverso interviste e colloqui esploriamo il presente di questo attore protagonista del processo di ospedalizzazione ancora oggi determinante e cruciale nel lavoro clinico.
Se molto è stato fatto nel passato per supportare questa presenza attraverso gruppi di parola, riunioni e lavoro corale, tanto resta ancora da fare oggi.
I Programmi di Aggiustamento Strutturale (PAS), che hanno imposto tagli drastici alla sanità pubblica riducendo posti letto e operatori sanitari all’interno degli ospedali, hanno allo stesso tempo fragilizzato il mantenimento di alcuni strumenti un tempo utilizzati per il sostentamento delle reti comunitarie tradizionali.  Pochi spazi vengono dedicati oggi alla realizzazione del Penc o del Kéloumag, gruppi di espressione verbale svolti da pazienti, accompagnant e medici, un tempo contenitori centrali per il confronto e la discussione rispetto a temi riguardanti il ricovero e le pratiche terapeutiche, così come non esiste quasi traccia del Bantamba, un gruppo di lavoro portato avanti presso la clinica di Ziguinchor formato da accompagnant e operatori sanitari.
L’accompagnant familial spesso svolge il proprio lavoro in solitudine affrontando quotidianamente difficoltà emotive, logistiche, relazionali ed economiche, senza disporre degli strumenti necessari né di una rete stabile di sostegno.
Nonostante queste trasformazioni e l’introduzione sempre più massiccia di accompagnant rémunéré o accompagnant institutionnel^[21] ovvero persone esterne alla famiglia pagate per il loro servizio di accompagnamento, le famiglie continuano a scegliere in prima battuta qualcuno della famiglia appoggiandosi a qualcuno al di fuori del nucleo in casi estremi quando non è disponibile nessun famigliare o quando la persona da accudire ha un’aggressività difficile da gestire.
E’ chiaro che la scelta di un accompagnant istituzionale è per alcuni versi una scelta economica della famiglia che fa gola anche all’istituzione pubblica, che si vede in questo modo alleggerita della responsabilità di badanza e sorveglianza del singolo paziente, ma ridurre questo importante modello a un semplice calcolo matematico è davvero riduttivo.
Il dispositivo descritto in queste pagine che guarda alla diade e non all’unità singola, che concentra l’attenzione sul tra della relazione piuttosto che sugli aspetti intrapsichici del soggetto che propone una visione dell’esperienza umana come co-costruita nell’incontro con l’altro, dove il legame diventa il luogo primario del significato e del cambiamento rischia di impoverirsi e sfaldarsi per uniformarsi ai paradigmi dominanti occidentali che lasciano sola la persona con una fragilità psichiatrica rendendola sempre più invisibile.
Crediamo che ci sia molto da imparare dalla dualità terapeutica che l’istituzione dell’accompagnant implica, e che l’isolamento che accompagna le persone abitate da un disturbo psichiatrico e le loro famiglie nella nostra società possa essere contrastato attraverso la costruzione di progetti tesi a coinvolgere il tessuto sociale e volti creare quella herd solidarity^[22] descritta da Thomas Adeoye Lambo dei villaggi africani, quella solidarietà del gruppo fatta di relazione e parole vere che non solo accompagnano la cura ma la rendono possibile.
In conclusione, ricordiamo che gli obiettivi che hanno guidato questa ricerca sono stati due. Il primo ci ha aiutato a comprendere come l’istituzione dell’accompagnant funziona oggi nel cotesto psichiatrico senegalese. Il secondo a riflettere su cosa possiamo imparare da questo modello di intervento e come possiamo contestualizzarlo per promuovere la salute mentale delle persone in carico alla psichiatria nelle nostre società occidentali, dove spesso il disturbo psichiatrico è interpretato come malattia dell’individuo individuale e la cura si concentra sui conflitti intrapsichici dell’individuo. La nostra permanenza in Senegal ci ha permesso di confrontarci con concezioni non occidentali della persona, della malattia e della cura, e questo ci ha permesso innanzitutto di riconoscere le nostre concezioni della salute mentale e metterle in discussione.

[1] Traduzione nostra del testo originale: «L’essentiel de l’action psychiatrique serait la vie communautaire dans un environnement traditionnel permettant une psychothérapie sans psychothérapeutes». (Collomb, 1972, pag. 109).

[2] In questo articolo, con la parola accompagnant si fa riferimento alla figura dell’accompagnant familial (famigliare) ovvero una persona appartenente alla famiglia stretta o allargata che si presta all’accompagnamento durante l’ospedalizzazione di un parente. Si distingue dall’accompagnant istitutionel (detto anche mercenaire) che è invece un accompagnant, dipendente o meno dall’ospedale, pagato dalla famiglia per sostenere il paziente durante la degenza. Mentre il ruolo del primo è stato concettualizzato storicamente in una psichiatria innovativa sviluppata in Senegal a partire dagli anni ’60 (Collignon, 2018), il secondo è andato via via strutturandosi all’interno della psichiatria senegalese, assumendo nel tempo sfumature di significato diverse (Kilroy-Marac, 2014).

[3] La parola accompagnant viene tradotta letteralmente in italiano con i vocaboli, accompagnante o accompagnatore. Gbikpi nel suo articolo del 1978 boccia questa trasposizione del termine perché non risponde pienamente alla funzione data al ruolo dell’accompagnant. Non è un tecnico con specifiche competenze relazionali ma semplicemente un essere umano che vive con il malato (un être humain vivant avec le malade, pag. 4). La traduzione libera in italiano del termine associa invece questa parola alla figura di badante o operatore sociale, spostando però nuovamente l’accento dall’elemento famigliare e intimo a quello più professionale.

[4] Traduzione nostra del testo originale: « En médecine générale, c’est la personne autorisée à rester auprès du malade pour lui apporter un soutien physique et affectif». (Gbikpi, 1978b, pag.7).

[5] Traduzione nostra del testo originale: « D’une manière général en Afrique, la pression du groupe, traduit dans la foule des visiteurs qui se pressent devant les hôpitaux, oblige les soignant à une certaine tolérance ». (Gbikpi, 1978a, pag.12).

[6] Traduzione nostra del testo originale: « L’accompagnant d’un “fou” semblait inconcevable. C’était déjà presque une “aberration” de ne pas enfermer les fous, mais ç’en était “vraiment une” de faire vivre le “non fou” parmi des “malades agressives et dangereux”». (Gbikpi, 1978a, pag. 13).

[7]Nel mio precedente articolo (Prato, 2024) mi sono soffermata sulla descrizione del progetto sperimentale messo in piedi da Henri Collomb e dai suoi collaboratori all’interno delle mura della clinica di Fann, che prevedeva un dispositivo di presa in carico clinica dove una disciplina più liberale permise ai malati di uscire e comunicare (Dia, 1977), ma anche un metodo di lavoro che si ponesse da ponte tra il modello importato dalla psichiatria occidentale e i valori tradizionali incarnati dai pazienti e dalle loro famiglie (A. Gbikpi, 1978).

[8] Traduzione nostra del testo originale: «I billeted patients in the homes of people who showed the greatest tolerance for these pre-literate, or illiterate, patients. Even today Africans are tremendously tolerant of what Westerners call “deviant” behavior. We paid five shillings a night for each patient and another five for each relative. In addition, the villages were given electricity and piped water to improve hygiene. The people living there were farmers, fisher- men, and small traders. At first they were afraid I was going to put into their homes schizophrenics and depressives who would endanger their families. It took a year and a half of negotiations to set up the experiment, but finally we got everyone solidly behind the project, so much so that new patients could be taken into the villages at midnight and people would open their door to them. During the twelve years I was there, not a single incident took place». (Bass, 1994, pag.74).

[9] Traduzione nostra del testo originale: «In 1956, roughly 300 patients sought vacancies in the village, while over 200 beds in the hospital remained empty. In response, a new day clinic was built directly into the village in 1957. This approach transformed societal preferences for treating mental illness and experiences of psychiatric care. In 1955, within the 60-mile radius surrounding Aro, for every patient admitted to Aro, 15 were cared for at home». (Nabel, 2017, p. 6).

[10] Traduzione nostra del testo originale: «I’d put one schizophrenic or psychotic in the hospital and one in the village, at random. I insisted that those going to the village be accompanied by their relatives. The others went into the hospital alone, just like in New York or Chicago. I wanted to prove that the village cure would be faster, better, with fewer relapses. Rehabilitation would be smoother, because the patients were accompanied by their parents. Even during psychotherapy, the mother or aunt would sit with us. This meant that when the patient was discharged, there was no special follow-up to explain to the parent what was being done». (Bass, 1994,pag. 72).

[11] Traduzione nostra del testo originale: « De ces techniques, on peut retenir au moins l’importance de la participation du groupe familial et de la collectivité au traitement du malade. Dans les « hôpitaux traditionnels de brousse », aucun malade n’est reçu par le guérisseur s’il n’est accompagné,  pendant  toute la durée du séjour, par un ou plusieurs membres de sa famille. En outre, la famille participe effectivement à la vie de la collectivité thérapeutique par des dons, des travaux de culture, des constructions…  Cette participation qui n’est jamais prévue dans   les   modèles occidentaux paraît fondamentale en Afrique; il est souhaitable de l’institutionnaliser ». (Collomb, 1972, p. 109).

[12] Traduzione nostra del testo originale: « La communauté se compose du personnel soignant, des malades et leurs accompagnants, des voisins et des visiteurs La vie quotidienne réunit l’ensemble des habitants dans des activités de base: nettoyage, préparation des aliments, repas; cultures, jardinage, artisanat divers en rapport avec les ressources locales, réparation des cases… ; réunions, repas communautaires, séances de thé, fêtes traditionnelles. Les infirmiers partagent la même existence; ils vivent au village avec leur famille ». (Collomb, 1977, p. 113).

[13] Traduzione nostra del testo originale: « Le patient a dû être dilué parmi les soignants et les accompagnants; la multiplication des individus “normaux” devant renforcer les éléments de référence du malade et permettre d’entretenir une vie sociale normale. La proportion idéal retenue était de 1/3 de malades, 1/3 d’accompagnants, 1/3 de soignants, soit 2/3 d’individus “sains” pour 1/3 de malades». (Gbikpi, 1978b, p. 13).

[14] Traduzione nostra del testo originale: « Une tendance s’affirmait qui, dans sa forme extrême, pouvait être ainsi formulée: le malade n’est qu’un symptôme, la maladie est ailleurs; en tant que symptôme, il est secondaire au désordre qu’il exprime. Le désordre est celui du groupe familial ou celui du groupe familial et social ». (Bartoli, Collomb, 1968, p. 176).

[15] Traduzione nostra del testo originale: «Il ignore son corp, qui n’est que son support. Il ne se connaît que par la relation qu’il entretient avec les autres. Il n’existe que dans la mesure où il exerce son rôle dans le jeu de ses relations. Il ne se situe que par rapport à celles-ci. Si on voulait l’indiquer dans un schéma, ce n’est pas un point qu’il faudrait marquait avec ego, mais des traits divers marquant des relations. Chaque trait correspondant, à lui et son père, lui et son oncle, lui et sa femme, lui et sa cousine croisée, lui et son clan ».  (Leenhardt, 1947, pag.248).

[16]Traduzione nostra del testo originale: « Persons single actors are not thought in South Asia to be ‘individual’, that is, indivisible, bounded units, as they are in much of Western social and psychological theory as well as in common sense. Instead, it appears that persons are generally thought by South Asians to be ‘dividual’ or divisible. To exist, dividual persons absorb heterogeneous material influences. They must also give out from themselves particles of their own coded substances essences, residues, or other active influences that may then reproduce in others something of the nature of the persons in whom they have originated». (Strathern, 1988, p. 348).

[17] Traduzione nostra del testo originale : « La thérapie systémique permet une approche holistique de la pathologie mentale, intégrant la méthode médicale classique mais aussi les modalités interactionnelles familiales voire sociales. Les familles sont responsabilisées, et prennent une part active à la thérapie ». (Sylla & Thiam, 2008, p. 50).

[18]Traduzione nostra del testo originale : « L’accompagnant est alors utilisé par l’équipe médicale comme outil thérapeutique en ce qu’il donne un aperçu des relations entre le malade et son entourage ». (Ory, 2017, pag.45).

[19] Traduzione nostra del testo originale :  « L’accompagnant est le prolongement des pieds et des mains du malade ». (Kiemde, 2024, p. 114).

[20] Traduzione nostra del testo originale : « Il devient en quelque sorte le cothérapeute du soignant au sein de la famille du malade. L’accompagnant apporte à la famille conseils et assistance. Il informe la famille sur l’importance et le respect du traitement et des consultations sur les attitudes et les comportements à adopter face au malade ». (Koundoul, 2015, p. 46).

[21] Per un affondo su questo tema riferirsi all’articolo di Diagne & Lowell (2019).

[22]«A volte interi villaggi noleggiavano un camion e arrivavano davanti ai cancelli dell’ospedale Aro alle quattro del mattino. Una notte ho contato sessantaquattro persone su tre enormi camion. Probabilmente erano in viaggio da giorni, dopo aver percorso fino a mille chilometri. Il paziente era legato con delle corde, affetto da schizofrenia o da un’altra forma di psicosi. Ma se era il figlio di un capo o il capo stesso, l’intero villaggio accorreva in segno di solidarietà. Ho raccolto le testimonianze di tutte queste persone, della madre del paziente, delle sue mogli, dei cugini, degli zii e così via. Come si è manifestata la sua malattia? Da quanto tempo si comportava in modo strano? Non era solo la signora Smith che raccontava allo psichiatra il comportamento strano del marito. Era l’intero villaggio che raccontava mesi di osservazioni». (Bass, 1994, pag. 82)

Traduzione nostra del testo originale:  «One night I counted sixty-four people in three huge lorries. They might have been on the road for days, travelling up to seven hundred miles. The patient would be bound in ropes, suffering from schizophrenia or another form of psychosis. But if he were the son of a chief or the chief himself, the whole village would come in solidarity. I took case histories from all these people, the patient’s mother, his wives, cousins, uncles, and so on. How did his sickness first manifest itself? How long has he been acting strange? This wasn’t just Mrs. Smith telling the psychiatrist about the odd behavior of her husband. This was the whole village recounting months of observations». (Bass, 1994, p. 82)

BIBLIOGRAFIA

• Andolfi, M. & Cavalieri L.  (2010). Famiglie immigrate e psicoterapia transculturale. Rivista di psicoterapia relazionale. 31.
• Bass, T. A. (1994). Interview with Thomas Adeoye Lambo. In T. A. Bass, Reinventing the future. Conversations with the world’s leading scientists. The Eudaemonic Pie.
• Capello, C. (2020). L’individuo moderno e il suo Altro… o no? Un ritorno critico sull’antropologa della persona. In J. Ponzo & G. Vissio (eds), Culture della persona: itinerari di ricerca tra semiotica, filosofia e scienze umane. A cura di. CSR, 31-46.
• Collomb, H., & Bartoli, D. (1968). Centre Hospitalier de Fann, Service de Neuropsychiatrie (Dakar). Psychopathologie Africaine, 4(2).
• Collomb, H. (1972). La psychologie sociale en Afrique: le point de vue du psychiatre. Revue internationale des sciences sociales. Unesco, Paris, 24(1).
• Collomb, H. (1977). L’économie des villages psychiatriques, SOC. Sei. & Merl. 1(2C), 113-115. Pergamon Press.
• Collignon, R. (1978). Vingt ans de travaux à la clinique psychiatrique de Fann-Dakar. Psychopathologie Africaine, 14(2-3), 133-324.
• Collignon, R. (2018). Henri Collomb and the emergence of a psychiatry open to otherness through interdisciplinary dialogue in post-independence Dakar. History of Psychiatry. 29(3):350-362. doi:10.1177/0957154X18777210
• Dia, A. (1977). Du penc de Fann aux réunions institutionnelles, à l’hôpital de jours du 17° arrondissement de Paris, Psychopathologie Africaine, XIII, 3, pp. 371-396.
• Diagne, P. M., & Lowell, A. M. (2019). De l’accompagnant familial au « mercenaire »: les travailleurs subalternes et la transformation de la psychiatrie publique au Sénégal. Sciences Sociales et Sante´, Vo l . 37, n° 2, Juin 2019
• Gbikpi, P., & Roselyne, A. (1978a). Evaluation d´une Pratique Institutionnelle à Fann, l´Admission d´un Accompagnant du Malade à l´Hôpital. Psychopathologie Africaine, 14(1), 5-68.
• Gbikpi, P., (1978b). L’accompagnant dans une institution Psychiatrique (à propos de 20 cas). Thèse Médicine, Dakar, 21.
• Kiemde, A. (2024). Rôles et place d’un accompagnant de malade dans les établissements hospitaliers de la ville de Bobo Dioulasso (Burkina Faso). Revue Africaine des Sciences Sociales et de la Santé Publique, 6 (2).
• Kilroy Marac, K. (2014). Of Shifting Economies and Making Ends Meet: The Changing Role of the Accompagnant at the Fann Psychiatric Clinic in Dakar, Senegal. Culture, Medicine and Psychiatry 38(3). https://doi.org/10.1007/s11013-014-9386-7
• Koundoul, A. (2015). La professionnalisation de l’accompagnement des malades en milieu psychiatrique au Sénégal. Le journal des psychologues. 332.
• Koundoul, A. (2009). La professionnalisation de l’accompagnement des malades en milieu psychiatrique au Sénégal. Une orientation à remettre en question. Thèse. Psychiatrie, Clinique Moussa Diop, Dakar.
• Leenhardt, M. (1947). Do Kamo. La personne et le mythe dans le monde mélanésien, Gallimard.
• Nabel, E.B.A. (2017). Advancing Clinical Care and Medical Understanding in a Resource-Limited Setting: Lessons from the Aro Village Project in the Wake of the Affordable Care Act. American Journal of Psychiatry Residents’ Journal, 12(6) https://doi.org/10.1176/appi.ajp-rj.2017.120602
• Nathan, T. & Stengers, I. (1965). Medici e Stregoni. Bollati Boringhieri.
• Ory, B. (2017). Le modèle de l’accompagnant: un outil thérapeutique en hôpital psychiatrique. Pratiques en santé mentale. 3, 63e année.
• Perls, F., et al. (1954). Teoria e pratica della terapia della Gestalt. Vitalità e accrescimento della personalità umana. Astrolabio.
• Prato, M. (2024). Viaggio nel Centro Psichiatrico Moussa Diop di Dakar. Quando la terapia della Gestalt incontra il complementarismo. Figure Emergenti, 7. https://figuremergenti.it/esperienze/spostare-i-confini-verso-altri-modi-di-intendere-lalterita/
• Remotti, F. (2019). Somiglianze. Una via per la convivenza, Laterza,
• Remotti, F. (2000). Noi primitivi. Lo specchio dell’antropologia, Bollati Boringhieri
• Strathern, M. (1988). The gender of the gift. University of California Press.
• Sylla A. (1997). Historique des structures de soins de santé mentale au Sénégal et étude d’un modèle décentralisé: le centre Dalal-Xël de Thiès, Thèse Médicine, Université Cheikh Anta Diop, Dakar.
• Sylla, A., & Thiam, M. H. (2008). Une forme d’implication thérapeutique des familles en institution psychiatrique au Sénégal: l’admission d’un accompagnant. Perspectives Psy, 47(1), 47-51.
• Zempléni, A. (2023). Les communautés curatives. La clinique occidentale face aux particularités thérapeutiques et pathogènes des communautés de guérison traditionnelles. L’Autre, 24(3), 347-361.
• Zempléni, A. (1980). Henri Collomb (1913-1979) and the Fann team. Social Science & Medicine Part B. Medical Anthropology, 14(2), 85-90.